失眠是指患者对睡眠时间或睡眠质量不满意,并且影响到白天社会功能的一种主观体验。常见的失眠形式包括:睡眠潜入期长,人睡需要时间超过30分钟;睡眠维持困难,夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒,睡眠质量差,噩梦频繁;睡眠维持时间不足6小时;第2天清晨感到头晕、精神不振、嗜睡、乏力等。约50%的失眠伴有各种精神疾病,抑郁症、焦虑症、恐惧症、精神分裂症、老年性痴呆、强迫症、边缘性人格障碍等,均可以出现失眠。而抑郁症与失眠的关系尤为密切。

经方治疗失眠的特色在于整体治疗,通过体质的调整来缓解躯体症状,改善抑郁、焦虑等不良情绪,从而提高睡眠质量。由于中药不是强烈的镇静药,没有化学安眠药的“药物依赖”及“次日残余效应”等副作用。

对应不同个体特征,治疗失眠常选用下列经方:

(一)柴胡加龙骨牡蛎汤

【适用病证】

以失眠、情绪低落、心悸易惊为主要症状的精神心理疾病,如抑郁症、焦虑症、恐怖症、躁狂症、精神分裂症等。对伴有失眠的高血压、脑动脉硬化、脑萎缩、老年性痴呆,以及以失眠为伴有症状的慢性胃炎、肠易激综合征以及慢性前列腺炎、性功能暲碍等,也有效果。

【应用参考】

1.适用本方者大多腹部充实,两胁下按之有抵抗感或僵硬感,脐部按压有明显的腹主动脉的搏动感,大便干结等。如腹部松软、大便不成形者慎用。

2.本方缓泻,有些患者服药后可能会出现腹泻腹痛,停药后眼可缓解。

3.本方通常给予7天量,症状缓解后,可减量继续服用半月以上。

4.本方一般早晚餐后服用。如果每天服用一次的,可以晚上服用,以帮助睡眠。

5.焦虑、腹胀,舌红咽红者,加栀子15g,厚朴15g,枳壳15g;躁狂、便秘者,加桃仁15g,芒硝10g,甘草5g。

【典型案例】

赵女,27岁,172cm/60kg。2015年5月12日初诊。

病史:情感双向障碍6年。受成长环境影响,缺乏自信,有自闭倾向。焦虑,遇事易激惹,不欲与人接触,食欲旺盛。幻想多,诉“经常梦及虫蛇,梦境重复”。

体征:体瘦,面黄,鹅蛋形脸,眉发黑,表情淡漠。面部散在痤疮。腹诊脐跳明显,右下腹压痛。舌尖红。

处方:柴胡15g,黄芩10g,姜半夏15g,党参10g,桂枝15g,茯苓20g,制大黄10g,龙骨15g,牡蛎15g,干姜5g,红枣20g,栀子15g,15剂。症减后改隔天服用。

2015年6月9日:药后自控能力较前好转,暴躁情绪减少,噩梦减少。诉没有安全感,“若看到电视中车祸场景,自己坐车时常会联想此景,进而非常恐惧”,尿频,入睡晚,觉醒后疲劳感明显。嘱原方加山药15g,隔天1剂。

2017年1月3日:患者表情自然,自诉已服药1年,用量由每天1剂到隔天服,到每周2剂,再到一周1剂。现在卷状改善比较明显,做梦少,心情变好,月经正常,睡眠浅,但已无失眠。仍不能受刺激,情绪易波动。嘱原方续服,一周1剂。

(二)温胆汤

【适用病证】

伴有恐惧感的失眠。其特征为:失眠,多噩梦;胆怯,易惊恐;虚烦,精神恍惚,抑郁,注意力无法集中;头昏眩晕、胸闷、心悸、自汗、恶心呕吐等。本方对创伤后应激障碍(PTSD)、神经症、恐惧症、焦虑症、产后抑郁症、高血压、冠心病、脑震荡后遗症、更年期综合征、精神分裂症等有效。

【应用参考】

1.适用本方者大多体型偏胖,皮肤油腻有光泽,圆脸居多;目睛大而明亮,有光彩,眼神飘忽不定。大多有焦虑或抑郁心境,发病与过度惊恐、突发性事件过多有关。儿童、青年、女性多见。

2.本方通常可给予7日量,症状减轻后仍可以间断性服用较长时间。

3.本方经常与酸枣仁汤、半夏厚朴汤、栀子厚朴汤等同用。

4.胸闷烦躁、失眠、心律快者,加黄连5g;嗜睡、面黄、脉缓、乏力者,加麻黄5g;头痛、眩晕、抽动,加天麻10g;肌肉痉挛、抽搐,加全蝎5g,蜈蚣10g。

【典型案例】

某女,33岁,162cm/63kg。2018年6月6日初诊。

病史:创伤后应激反应1年,加重3个月。诱因为临产时胎儿无胎心音,紧急麻醉未起效即剖腹。现诉易惊恐,怕黑暗,比如过隧道则胸闷心慌。对声音大会惊吓,梦多,易出汗,易担忧。

体征:体胖,大眼晴、双眼皮,唇厚,舌尖红。

处方:姜半夏20g,陈皮20g,茯苓25g,枳壳20g,竹茹10g,生甘草5g,干姜5g,红枣20g,9剂,3-2服法。

2018年6月20日:睡眼改善,惊恐症状缓。

处方1:原方;处方2:姜半夏20g,茯苓20g,厚朴15g,苏叶10g,生姜5片。各10剂,交替服,日服4次。

2018年7月18日:过短的隧道已无反应,噩梦少。药后身体有轻松感。

(三)四逆散

【适用病证】

心理压力过大所致的失眠,大多入睡困难,需要刻意追求睡意,营造特别的睡眠环境,并伴有一些躯体症状,如胸闷、心悸、烦躁、头痛、四肢冷、恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘或腹泻等。

【应用参考】

1.本方多用于中青年患者,女性多见,其人体型中等偏瘦,面色黄或青白,上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬,四肢冷,脉多弦。

2.顽固性的失眠,患者精神状态佳,无憔悴、菱靡之态,面色发青或发黯、肌肉坚紧、皮肤干燥甚至脱屑,舌质黯紫或有紫点者,加当归10g,川芎15g,桃仁15g,红花5g。

3.神经症的失眠、腹胀、咽喉异物感等,本方合半夏厚朴汤。

4.本方多服久服,有人会出现腹泻、乏力感等,停药后消失。

5.本方通常给予3~5天量,采用间断性服用方法。

【典型案例】

王女,43岁,163cm/58kg。2017年5月17日初诊。

病史:失眠1年余。在床上翻来覆去,睡不着,前天晚上整夜睡不着。一点点小动静(如小狗喝水)都会吵醒,睡眠讲究需侧唾抱枕头。每个星期都有3~4天,冬天要把脚手伸到被子外面,燥热感就像有个蜡烛在烤的感觉,但摸上去冰凉。工作是医药销售人员,小孩正是高三,压力非常大。

体征:脸黄有色斑。肋弓下抵抗感,手凉,舌黯红,脉细弦。

处方:柴胡20g,白芍20g,枳壳20g,生甘草15g,当归15g,川芎15g,桃仁15g,红花5g,7剂。

2017年5月22日微信反馈:3剂药后手心烫热已除,失眠改善,嘱续服。

(四)栀子厚朴汤

【适用病证】

失眠见舌尖红,咽喉充血,并有睡眠障碍、心境障碍者。患者多见胸闷烦躁,人睡困难或无法深度睡眠易醒早醒,并有腹胀满、食欲不振、大便困难等不适症状。

【应用参考】

1.本方有轻缓泻下作用,部分患者服用后大便不成形或腹泻。

2.本方久服易导致眼圈发黑或面色发青,停服后可以消退。

3.胸闷、多汗、咽喉不适者,可加连翘30g;有咽喉异物感或黏痰多者,合半夏厚朴汤。

【典型案例】

王男,15岁,180cm/60kg。2019年3月26日初诊。

病史:头痛头昏3年,影响学习,加重1年,休学。每周“感冒”,胸闷心慌,喘不过气,身体热,自诉呼气灼热,食欲旺盛,但胃胀,入睡难、易醒,大便干,前段时间鼻衄,小时候鼻衄频发,喜欢打游戏。扁桃体腺样体已切除,手术后曾岀现剧烈头痛。

体征:眉毛头发浓密,双眼皮大眼睛,眼睑通红,唇红,舌尖有红点,剑突下轻度压痛,脉滑。

处方:姜半夏15g,厚朴15g,茯苓20g,苏梗15g,黄芩15g,栀子20g,连翘30g,枳壳15g。3-2服法,15剂。

2019年4月16日:症状好转,入眠好转,头痛消失,仍有头昏头重,服药期间腹泻3~4次,呼热气,偶有鼻衄。原方15剂。

(五)酸枣仁汤

【适用病证】

生活辛苦多操劳的中老年女性的失眠。其人消瘦、皮肤干枯,唇口苍白;患者平时容易疲劳,易烦恼、心情紧张不易放松、情绪不稳定,易激惹,不定愁诉,精神恍惚,可有轻度焦虑或抑郁。本方还可以用于更年期综合征、焦虑症、抑郁症、癔病、疑病症、梦游、精神分裂症、失眠症、嗜睡症、神经衰弱、冠心病、心绞痛、偏头痛等,有改善睡眠的效果。

【应用参考】

1.适用本方者大多舌苔薄白或少苔。舌苔厚腻者慎用。

2.本方滑肠,腹泻或大便不成形者慎用。

3.多梦、惊悸、眩晕者,合温胆汤;有腹胀、咽喉异物感者,合半夏厚朴汤;恍惚不安,口干舌燥,和百合知母汤;盗汗自汗,加浮小麦;大便干结,加生地黄。

【典型案例】

杨某,女,48岁,158cm/52kg。2019年5月22日初诊。

病史:偏头痛始于5岁,经常发作,常吃止痛片。血压易波动,血压高时有紧张恐惧感。入睡困难,12点后才可入眠。自诉有呼吸浅表感,有潮热感;时有呕吐,背痛,脖子僵硬感。

体征:体瘦,肤色白,眼睑不红,下嘴唇微微颤抖,腹软,脐跳,舌红,脉率105次/分。

处方1:酸枣仁30g,川芎15g,知母15g,生甘草10g,茯苓20g;

处方2:百合干30g,知母15g,浮小麦30g,炙甘草10g,红枣30g。

各7剂,两方隔日交替服用。

2019年6月12日:头痛缓解,睡眠改善,无梦,血压稳定,工作时测血压130/80mmHg。大声说话后仍头晕气短,舌尖有刺麻感,大便较干。

处方1:原方;处方2:原方加生地黄15g。各10剂,服法同前。

(六)黄连阿胶汤

【适用病证】

严重的睡眠障碍,常常极度疲惫但无法入眼,甚至彻夜难寐,并有入夜烦躁,而白昼稍安的特点。患者多伴有注意力不集中,或记忆力下降,或胸闷,或心悸,或心动过速等。本方能用于发热性疾病后期的烦躁失眠以及出血以后的失眠。焦虑症、抑郁症、老年性痴呆等也有应用的机会。

【应用参考】

1.适用于本方者以女性患者居多,其人唇红、舌质红绛或口腔糜烂溃疡;有出血倾向,或月经少而黏稠色深红,或有先兆流产等。

2.本方不宜长期服用,通常给予7天量,等症状缓解后,即应减量。

3.长期大量服用黄连,可以导致食欲下降,故本方适用于食欲旺盛者。

4.伴有出血,加生地黄30g;大便干结,加大黄10g。

【典型案例】

某女,29岁,163cm/52kg。2016年7月4日初诊。

病史:因乳腺手术后服中药阳和汤(含有麻黄),致睡眠障碍,已经持续45天。入睡困难,严重时彻夜难寐,服用短效安眠药(左匹克隆片)仍每小时醒1次。入夜身热汗出,多梦,手心发热,牙龈出血,时有便秘。肤白唇红。

处方:黄连5g,黄芩10g,白芍15g,阿胶10g(另烊),7剂,临服加鸡蛋黄1枚。

2016年7月11日:睡眠改善,已停服安眠药,睡眠时间增长,入睡时间提早至11点,虽夜醒4次,但第2天精神可。原方续服。

2016年7月25日:睡眠每晚有6小时以上,上床1小时能入睡,面色好转,便秘改善。

(七)麻黄附子细辛汤

【适用病证】

阳虚失眠。患者见面色黄黯或暗黑,精神萎靡,困倦思睡而不得安卧,或出现日夜颠倒。或有怕冷无汗、头痛、腹痛、腰痛、牙痛等。女性多有月经滞后或闭经、量少或淋漓不尽等。

《黄煌体质药人与方人》

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【应用参考】

1.适用本方者,脉多沉。如脉象浮数,或虚缓无力者,慎用。有心脏病、房颤、心衰者,慎用。

2.本方不宣久服、常服,如服药睡眠改善后,即可停药。

3.本方不宜空腹服用,容易导致发汗过多或心悸心慌,如果出现这种反应者,可喝糖汤,或嚼食桂圆肉、红枣等。

4.麻黄附子细辛汤可以单用,也可适当加味。大便不成形、怕冷,或月经色淡,加干姜10g,炙甘草5g;消瘦、面黄,加肉桂10g,生姜20g,炙甘草5g。

【典型案例】

邓女,51岁,164cm/55kg。2018年3月28日初诊。

病史:失眠半年。难眠易醒多梦,白天昏沉,眼睛不想睁开。牙痛,已两月没上班,自述常觉舌苔厚刮舌苔。

体征:面黄,眨眼频,舌白苔满布,舌颤。

处方:生麻黄5g,附子10g,细辛5g,桂枝15g,炙甘草5g,龙骨15g,牡蛎15g,干姜5g,红枣20g,7剂,餐后服。

2018年4月4日:药后第5天能睡着了,一觉睡天亮,白天精神。原方加白芍20g,10剂,晨服半剂。

(八)真武汤

【适用病证】

更年期失眠多用。患者多见面目浮肿、疲惫困倦,常常彻夜不眠或仅仅朦胧而已;或有大便不成形、食欲不振,或小便不利,或有汗出、头晕心悸,甚至头重脚轻、肢体震颤等。

【应用参考】

1.本方适用的患者大多有脑心肾疾病、消化系统及内分泌系统疾病,大多患有甲状腺功能低下或肾上腺功能低下,重要脏器功能常有损害,中老年人多见。年轻人的失眠慎用。

2.附子有毒,需要先煎。用量如达10g以上应先煎30~60分钟;如30g以上,必须先煎60分钟以上,待药液不麻舌方可服用。

3.本方通常给予7日量,症状缓解后,本方可间断性服用。

4.自汗、盗汗,加桂枝15g,甘草5g,龙骨15g,牡蛎15g。

【典型案例】

某女,54岁,168cm/66.7kg。2017年7月26日初诊。

病史:失眠3月。入睡难、睡眠时间短,仅3~4小时。烘热汗出,下肢无力,疲劳感明显。近期发现甲减TSH6.17mU/L(0.27-4.2mU/L )。

体征:脸黄黯,舌有齿痕。

处方:制附片15g(先煎30分钟),桂枝15g,白芍15g,白术20g,茯苓20g,龙骨15g,牡蛎15g,炙甘草5g,干姜5g,红枣20g,15剂,5-2服法。

2017年10月18日:睡眠特香,从晚上9点睡到早上7点。上方停服1月余,近又失眠。原方30剂。

(九)桂枝加龙骨牡蛎汤

【适用病证】

焦虑性失眠见有性梦或多梦,或心慌自汗盗汗者。多用于焦虑症、更年期失眠以及大病后虚弱、小儿缺钙等。

【应用参考】

1.适用于本方者多见白瘦、脉浮大而弱,或面红油亮而下肢冰凉,或脐腹部动悸感明显,或气喘而头昏,或汗岀淋漓,并有性梦或性功能障得者。

2.舌苔薄白者适用;大便不成形、腹胀者慎用。

3.食欲不振者,加山药30g;汗多、短气、头昏眼花者,加五味子5g,浮小麦30g。

【典型案例】

杨男,53岁,169cm/49kg。2018年10月16日初诊。

病史:8年前食管癌手术,有残胃炎、胃糜烂性溃疡。近年来失眠,常有梦遗,心慌,盗汗,食欲差,反酸等。体征:体瘦面黄,脐跳明显,腹部平,舌体胖边有齿痕,脉弦滑重按无力。

处方:桂枝10g,肉桂5g,白芍15g,炙甘草5g,红枣5g,龙骨15g,牡蛎15g,红枣20g,10剂,5-2服法。

2018年10月30日:睡眠改善,心慌、反酸好转,梦遗消失。原方加山药20g,20剂,5-2服法。

(十)甘麦大枣汤

【适用病证】

脏躁失眠。多用于抑郁症、焦虑症、更年期综合征患者的失眠。患者多为女性及儿童。患者平素多有面带哭貌,性情不开朗,神志恍惚,言行失常,无故悲伤,易于落泪,或哭叫无节。大多有受惊吓、或情感受挫等诱因。本方对小儿癫痫、小儿夜惊症、小儿夜啼、小儿多动症、夜游症、盗汗等也有效果。

【应用参考】

1.适用本方者大多消瘦,脸色缺乏红光,贫血貌。全身肌肉紧张,或四肢僵直,或腹直肌多拘挛如板状,但亦有软弱者。

2.本方可以作为食疗方,三药熬粥,制成面包等食用。

3.焦虑、心悸、多汗、口干、脐跳者,可与柴胡桂枝干姜汤(柴胡20g,桂枝15g或肉桂10g,干姜10g,天花粉20g,黄芩15g,牡蛎10g,炙甘草10g。以水1200mL,煮取汤液300mL,分2~3次温服)隔日分别服用。

4.易恐惧、多噩梦者,合温胆汤;舌红憔悴,皮肤干燥,月经量少者,加百合干30g,生地黄30g。

【典型案例】

某女,67岁,158cm/50kg。2018年8月21日初诊。

病史:失眠伴心慌20年。曾有自杀史。长期服用艾司唑仑。近一两年来体重突然下降,情绪异常暴躁,经常彻夜不眠,夜里翻身不停,梦话多,常从床上掉下来。平时行为异常,有恐惧感,有悲伤,健忘,常诉背沉不适,常用手捶背。焦躁易怒,口咸,眼干,口干,汗多,便秘干结,多天排便一次。

体征:体瘦肤白,脸色憔悴,皮肤粗糙,满脸皱纹,坐立不安,动作频多,肢体动作幅度大,动作不协调。舌淡红苔光,脉细,手掌干燥。

处方:浮小麦50g,炙甘草20g,红枣50g,百合干30g,熟地黄20g,15剂。症减隔天服。

2018年11月13日:睡眠好转,夜间安稳许多,没有出现滚下床的情况,情绪较稳定。原方加生地30g,20剂,隔天服。

2019年4月23日:睡眠好转明显,情绪稳定。就诊时神情安定,无手脚乱动现象。

文章摘自《黄煌经方基层医生读本》

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