麻黄附子细辛汤也很有意思,它很简单,就三样药,我在临床上也常常用,都是经过化裁的,所以要承其法。在《伤寒论》少阴篇里面谈到“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。那么用来治疗什么呢?用来治疗阳虚受寒的发热。麻黄是辛温发汗的,它能够表散风寒,开宣肺气;附子,能够壮元阳,补命火,搜逐深陷的寒邪;细辛,能够走经窜络,入髓透骨,启闭开窍,既可以助麻黄表散风寒,开通上焦的清窍,又能够助附子温暖命门,拨动肾中机窍,甚至还具有宣肺、散寒、温通肾阳的功能,具有开窍、启闭的作用。所以对于寒邪困阻肾阳,阻滞了清窍所导致的一系列的病证,它都是有很好的效果,所以说这个方在临床上完全可以广泛的应用。四川有个范中林,也是我祖父的一个门生,我祖父主要是在临床指导他怎么样用麻黄附子细辛法,所以他一辈子就是以麻黄细辛附子法为主,他如果开30张处方,有25张处方都是麻黄附子细辛汤,所以范中林在临床上还是有所心得的。那么用这个方意,在具体的病案上,我就选了几个不常见的来说明,比如暴哑、暴聋、暴盲。这些疾病作为一个医者不可能天天在门诊、在病房都能见得到。

病案 暴哑

患者男性,56岁,四川阿坝藏族自治州人,是个教师。这个人找我看病的时候,他就讲,发病是在一个月前,由于当地突然大雪,他当时又穿得少,受了寒。开始就是太阳病的一些症状,头痛很厉害,寒战、恶寒,当时就用了一点解热止痛片,用的量比较大,一般吃两片就可以了,他多吃了一片,吃了三片,吃了过后,出汗很多,头痛减轻了。但是到第二天,突然就说不出话来了,完全说不出来了。当时他很惊慌,就到当地医院去治疗,经过一个月时间的治疗,没一点好转。我见到这个人的时候,他完全没有办法说话,哑巴开口也可以有发音,他却一点音都发不出来,只能用笔写,这些信息都是通过笔写告诉我的。

那么他当时什么情况呢?他当时情况主要是颈项还有点强,头微微还有点痛,全身也有点痛,还微微有点恶寒,咽喉部也有点痛,吞咽时更明显,当时舌是淡红色,白润苔,脉沉紧。就这些信息,看起来蛮简单。由于他有受暴寒这个因,所以当时我就认为,这个病就是由于寒中太少两经而导致的暴哑,暴受大寒所致。治疗应该宣肺、温肾、健脾,应该扶阳,所以用麻黄附子细辛加生姜、炙甘草。你们看,附片、生姜、炙甘草,这个是四逆汤的架子,四逆汤是干姜,我这里把干姜易生姜就是四逆法、四逆意,但是它又有麻黄附子细辛汤的意在里面。所以当时我的处方就是:附片75g,麻黄15g,辽细辛15g,炙甘草6g,生姜60g。附片要先煮,两小时过后,没有麻味了,才能使用。

这个药吃了一付过后,也就是一剂药,这个病人就有一些汗出来,出汗过后,头痛、项强、一身疼痛、恶寒等症状明显减轻了,最关键的是他的声音能够发出来了,能够发出一点,一个多月没有声音的人,有声音了。两付药过后,所有的恶寒也好,身痛也好,项强也好,头痛也好,都没有了,声音也完全恢复正常了,喉咙也不疼痛了。但是由于他这种长时间的折腾,他还感觉有点困乏,精神还不是很好,所以我就在原方的基础上去掉了麻黄、细辛,又加了桂枝30g,淫羊藿20g,炙甘草15g。这个方又吃了两付,一切都很好了,就从成都回阿坝去了,一共用了一个多礼拜时间。

我为什么要这样用呢?虽然这个病人是个很强壮的人,个子很高大,很愧悟,阿坝藏族自治州人,但是他毕竟56岁了,从生理角度上讲,阳气已经衰竭了,再加上突然受到寒的刺激,就导致寒邪由太阳直达少阴,更加上他过度发汗,几片解热止痛片,发汗过多,阳气更受到损伤,最终导致肺窍闭塞,发生声音暴哑。那么这个病,它的标虽然在肺,而它的病机的核心是什么呢?病机的核心是少阴经脉的内闭。所以用麻黄附子细辛汤的意去处理这个病,就会有立竿见影的效果。

病案 暴聋

患者女性,30多岁,双耳突然听不见有一个多星期。她自己讲,一个多星期以前,当时是一月份,是成都最冷的时候,也就是零度、零下一、二度。因为就要过春节了,洗的东西很多,又停电了,洗衣机用不上,衣服又打湿了,只好手洗,整整洗了半天。这个时候水很冷,很刺骨,她坚持下来过后,当天下午就感觉不好了,出现恶寒、发热、耳鸣,这是明显的受了寒了。这个耳鸣,小的时候就如吹口哨一样,大的时候就像汽笛声一样,那是相当难受的。可是这种耳鸣还没有持续多久就没有了,但是听力也没有了,她什么都听不到了。自己和家人就很着急,到医院耳鼻喉科看,检查没有问题,但就是听不到,就是没有听力。又到神经科,治了一个多星期过后,没有一点好转。由于出现这个问题,她精神负担很重,引起睡不好,吃不好,精神也就更差了。

这个病人本身就很瘦弱,小巧玲珑的样子,精神也比较差,当时目光很黯淡,面色青灰,没有听力,我通过书写问她,她可以回答。那么她当时的表现就是微微有一点恶寒,有身痛,嘴唇发紫,舌质略略是绛的,苔白腻,脉沉紧。通过脉诊来看,她应该属于寒邪直中太少两经,所以我采用了温肾、宣肺、暖脾的思路,还是用麻黄附子细辛汤的意,制附片90g,麻黄15g,辽细辛15g,炙甘草10g,生姜75g。在她第二次来看病的时候自己描述,刚刚吃了一付药就出汗,在出汗的过程中就觉得耳朵突然“嘭”的一声响,所有的声音都灌进来了,一下就听的见了。那么这个问题就解决了,服用两付过后,恶寒,一身痛这些症状也没有了,但是稍微还感觉到疲乏,这说明肺气已经通了,肾气逐渐也通了,但是脾肾的阳气还不足。所以又用附子理中法,吃了几付,这个病人好了,也就不到一个星期时间。这个病人我们还有联系,是很多年以前的事情了,十来年了。

那么这个病发病是在隆冬季节,遇大寒,本身身体就虚、就不足,所以这就是大寒袭虚,直中太少两经,使脾、肺、肾三脏的阳气受到伤伐,导致寒邪凝闭经隧,从而发为暴聋。就耳本身来讲呢,耳为肾窍,肾气如不能够上通到耳就有可能会导致耳聪的失常。这个病的核心病机是什么呢?仍然是寒凝窍闭,经气阻滞,所以仍然还是宗温通法,就能起到很好的治疗效果。

病案 暴盲

这个病人是我在南京的时候医的。当时是元旦节游园活动,这个病人救落到玄武湖里的一个小孩,玄武湖湖面上有一层白白的薄冰,很冷,在这种状态下,就跳进去救人,这显然是一个见义勇为,舍身救童。当时南京的气温很低,接近零下四度,上岸后,虽然采取了一些保暖措施,可后面还是出问题了,他始终没有温暖过来,到了第二天早晨一起来,眼睛看不见了,连自己手指都看不见,仅仅存了一点光感,还出现了头痛,一身疼痛,微微恶寒。当然就到医院去进行检查了,眼科检查两个眼睛没有问题,不但从外观上,还是从眼底上看,都没有问题,甚至于做颅内检查。也没有问题。在医院里住了一段时间,也采取了一些治疗手段,结果没有用,后来又用中药补肾填精的方法来治疗,结果也没有什么效果,还是看不见。三个多礼拜过后,通过人介绍,找到了我。

我在南京的那个时候,还是学生。我先当了十年的医生,又去做了几年的学生,在学习期间,也在南京看病。那么我看的时候,这个病人精神比较差,他原来身体很好,就是这个眼睛看不到以后,折腾了二十多天以后,觉得身体垮了,精神上也有一点因素,毕竟才四十岁多一点点,面色青白相间,总感觉一身不灵活,有一种紧锁感,两个眼睛只有光感,看不见,舌是淡润的,苔是白腻的,脉沉细而紧。那么根据他的这种情况,我分析,他同样还是由于寒直中了少阴,直中太少,才出现了这种暴盲证。那么治疗仍然还是温阳扶阳,宣肺,所以仍然以麻黄附子细辛汤的意,加炙草、生姜,又有四逆意,又有麻黄附子细辛汤的意。整个方子附片90g,麻黄15g,辽细辛15g,炙甘草10g,生姜95g。一付过后,有汗了,虽然不多,但是这个汗一出,他全身的紧锁感没有了,一下就轻松了,一身也没有疼痛感了,两个眼睛光感增强了。又再吃两付过后,能够看到手指了,能够在一米以内看到人了。接着在这个法的基础上,连续用了五付以后,整个恢复正常了,眼睛看得见了,精神状态也正常了。

那么这个病人同样也是因为严冬入水,突然受到大寒的损伤,寒邪直中,伤伐肾阳,闭阻肾气。因为肾是元气之根,它能够藏五脏六腑之精,肾气一旦闭阻,就会导致元气不能正常的通达,五脏六腑之精气也就不能正常的上输到目而为之精,所以他的视力就可能会出问题,就会发生严重的障碍。作为他来讲,是达到了极点,完全盲了,无所见了。那么这个病的核心是什么呢?它的核心同样还是寒凝窍闭,所以守麻黄附子细辛汤的意就能够解决。如果我们见到这样的病人,只是从精血考虑,去使用一些滋腻填精的药,可能反而会导致气机的闭阻,反而会使其病情加重。

那么这几例,失音、失聪、失明,都是突发性的,不是因为精血的亏少、窍失所养才导致的,而是由于邪阻气逆窍闭导致的,所以它是属实的,而精血亏少导致的窍失所养应该属虚,虚往往发病比较缓慢,实证是来得很急。那么这几例就来得很急,是实。一般来讲,对于失音,手太阴肺经循喉,音声之气也在喉,而喉也是肺的门户,肺又是主气的,它又是音声之源,所以暴哑往往是由于六淫犯肺,导致了肺失宣发,所以可以通过开肺气的方法来解决。对于失聪,因为足少阳胆经是循耳后,入耳中,出耳前,那么对于这种失聪来讲,一般也是责之于六淫邪气的闭阻,也就是因为胆经邪气的阻塞所导致的,在临床上可以用清利、疏通少阳的一系列方法来进行治疗。对于失明,肝开窍于目,足厥阴肝经是上连目系,所以暴盲往往是由于肝经火郁、气逆、血闭、血瘀造成,那么这种情况下,采用疏肝、清肝的治疗法则。这些都是一般性的,被大家都认可的,并且被很多医者都接受了的。这些办法对一般的清窍闭阻,应该是有效的,但是对于像这种大寒所致的病人,往往就不容易取效。

所以我举的这几个例子,就是为了说明怎样去使用麻黄附子细辛法。这是从什么角度上思考的呢?实际上是从肾这个角度上去思考的。因为从肾这个角度上来看,肾藏五脏六腑之精,而五脏六腑之精都上注于目而为之精;肾又开窍于耳,肾的经脉又能够贯膈入肺循喉咙到舌根,跟发音,跟听力,跟视力,都有密切的关系。加上这几个病例都有一个共同的前因,就是由于受寒,大寒,寒是阴邪,它最能够损伤我们机体的阳气。而大寒、重寒一旦侵袭人体,往往就会长趋直入,直中三阴,一旦伤及太阴,就会出现吐,出现泻,伤及厥阴就会导致挛痹、寒疝,伤及少阴就会出现失音、失聪、失明,也就是会出现暴聋、暴盲、暴哑。所以从这几者来看,它们都是有前因的,都是导致了经气的收引凝固,闭阻了关窍而发病。所以它们都属于寒邪直中少阴,上滞窍道、下闭肾元,伤伐肾阳的病机。

所以我在临床上提出用麻黄附子细辛的这个意来进行治疗,它实际上也是涉及到了姜桂附,也是在阳主阴从的思想指导下去考虑。我当时想,小剂量会不会有效果?后来我还是试了一下,又遇到一个暴哑病人,我就用了小剂量,想试试小剂量能不能有用,附片用了15g,细辛用了6g,麻黄用了10g,生姜用了15g,炙甘草用了5g。症状基本上是一样的,用了药后没有效,一付没效,两付没效,三付还是没效。于是就在这个基础上,附片量加大,加到90g,辽细辛20g,麻黄20g,生姜90g,炙甘草10g。结果就一付下去,一下就好了,声音就出来了。为什么前三付没有用?大家可以思索,但我不是鼓励大家去这样大剂量的用。附片一定要是好附片,一定要煎煮两小时,一定要去掉麻味,去掉毒性。

所以我始终认为,我们作为中医,或者中医教师也好,中医医生也好,中医教师也要临床的,广州中医药大学《伤寒》、《金匮》教研室,他们有病区,他们一直不脱离临床,这个可以说是全国中医院校的典范,他们能够脚踏实地治疗病人,这了不起。在很多院校里面,基础课的老师一般都不临床,都去编教材去了,做实验去了。所以我认为,只要你是中医,不管你宗哪一家,你宗哪个流派,你要继承和发扬中医,首先就是要提高疗效。

我今天在这个地方跟大家交流,目的就是要想办法提高疗效。我走到哪里去谈,都是这样,这才是我们的目的,这是一个很重要的问题。中医疗效如果提高了,那么对于很多病,包括常见病、多发病、疑难病、大症、重症,你都能够去解决它,这样中医的发展前景就很好。现在不是某些人又说中医这样不好,那样不科学,什么取消之类的,很多嘛。那么关键一点,如果每一个中医疗效都很好,如果你看了50个病人,有48个都给医好了,那就能说明问题,老百姓就会帮你说话,市场就会帮你说话。所以,这才是真正的振兴中医,才不至于空谈,空谈是没有用的,市场不相信空谈,病人不相信空谈,疾病本身不相信空谈。这是我跟大家一起交流的目的。

有人提问,他说以前喜欢用大剂量附子治疗疑难杂症,但现在不敢用了,因为所谓的医疗安全、医学鉴定、司法鉴定等约束住附子的应用,一旦出现医疗纠纷,因为超出《药典》规定的使用剂量,就将败诉赔偿。那么他问这种情况我有没有遇到过,如何对待这种情况。

这个问题实际上是刚才我谈到的附子用量的问题。特别是最近一两年来,大家好像对附子用法很感兴趣。我临床四十多年,一生也用了很多附子,也就是前几年吧,我对附子有了警觉,附子制作不正常了,不是遵照传统的制作方法了,现在的附子制作很不科学,真正附子中毒的没有,真正乌头碱中毒的没有,实际上胆巴水中毒的现象倒是频频地出现。为什么这样讲?现在制作附子,就是把附子从地里采收过后,进行清洗,切片,泡胆巴水,然后接着煮。并不是不能煮,要煮,但是制作商就害怕出问题,如果出了问题,饮片公司,制药公司都有责任,于是他们就长时间地煮,本来应该煮1、2个小时的,他就煮4、5个小时。那么在泡了胆巴水的情况下煮4、5个小时后,乌头碱分解了,乌头碱少了,附子再拿回去煎煮,药效就减弱了,所以有人提倡附子不需要煎煮2个小时,半个小时就可以了,提前半小时煮就行了。我前几年有一段时间试过附子熬半个小时,嚼一片,不麻口,没有任何感觉,没有问题。那么为什么熬这么短的时间就已经没有了附子药性的这种感觉呢?就是在制作的过程中,长时间的浸泡,长时间的煎煮,胆巴汁浸渍到附子里面,所以附子里面胆巴的味道很重,这影响了药物本身的疗效,同时还会出现很多不应该出现的症状,比如很多人提出来,用附子后导致腹泻。附子是温阳药呀,大温坎水,大温肾阳,振奋脾阳,怎么会拉肚子呢?但是有些病人就是拉,为什么?一检查,就是胆巴汁过重,苦寒伤阳。本身是扶阳药,最后却变成伤阳药。

对于大剂量运用的问题,我一直把握得很紧。比如说,我们成都有几个大的药房,一个是中医药大学的药房,一个是市面上的北京同仁堂、四川德仁堂,再一个就是我们成都中医药大学的国医堂,他们的附片我都要尝。只要附片质量不好,我就不用,绝对不用。那么不用了是不是就不能解决问题呢?昨天晚上我还和刘力红谈这个问题,附片如果出了问题怎么办?如果没有附片,这个问题又怎么办?所以,第一次刘力红来跟我看病,看了四十几个病人,四十几张处方,没有一张处方用附片。他感到很奇怪,为什么呢?因为当时药房的附片不能用,我就不用附片,那么就用桂枝法,这四十几张处方就是用桂枝,桂枝法也能解决很多问题呀!如果你作为一个经方家,能把桂枝汤用活了,可以说能治疗90%以上的病。当然,这个要用活,不只是桂枝汤那几样药,那就需要你守其意而变其法,并且这些法并不局限于仲景《伤寒论》里面提出来的那二十几个法,这个扩展太大了!一样药两样药的变动,法就不一样了,所以我们称其为“抽爻换象”,一出一入都是法,一个桂枝法的变异可以有几百种。所以我就形容,这就像买彩票一样,就这几个数字,你来填,要是全部填中了就得到一等奖,那不容易。那么桂枝法同样也是,就那一样药的差别,治疗的病都不一样了,当然这一点就要看我们深入得透不透。所以,我一遇到附子质量不对,我就舍弃,比如说上个星期我们中医药大学的附子根本不能用,我就让他们赶快去退货,这个附子完全是废品,虽然看起来一袋一袋包装得很好,但是吃一片尝尝,一进嘴巴就马上吐出来,简直不能入口,所以一定要换。那如果一定要用怎么办?像这些附片可以浸泡,如果病人已经有了这个附片,又需要附片,就拿水浸泡1、2个小时,用流水或自来水冲一段时间过后,再尝一尝,如果咸苦涩的味道基本上没有了,再拿来煎煮。在这种情况下,附片本身的药用价值没有丢,但就是很麻烦。

再一个就是在用量上,没有人保护你,我们国家目前的法律没有这种保护,只有自己保护自己。我国的药典对附子的用量有一个标准,像我举的例子,就远远超出了这个标准,如果出了问题怎么办?这关键就是你能不能把握住让它不出问题。可以说,我们家几代人,从我祖父到我伯父、到我,如果开出的附子按一年15吨来计算,这一百多年来用了多少?没有出现一例附子中毒的病人,真正的乌头碱中毒没有一例。所以对附子的剂量问题,要用它,就一定要能驾驭得住它。再一个是我刚才谈到的附子的质量,医院一定要有正确的进货渠道,首先作为采购人员,一定要尝一尝附子,质量好才能进货,这样才不会出问题。如果病人一旦出了问题,怎么办?按照我们的经验,可以用一些解药,就是甘草、绿豆、蜂蜜,熬成水喝可以降低附子的毒性,但这只是针对乌头碱的中毒,它们有一定的作用,如果胆巴水的中毒,它们没有作用,或者说没有很好的作用。所以现在一定要谨慎地去使用,既要大胆,也要谨慎,这个问题我就介绍到这里。

作者/卢崇汉

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