1 从一个案例说起

施某某,男,21岁,1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余,头晕头胀,精神不振,常有消沉感。每日早晨昏睡不起,呼之不易醒,昨日睡到中午才醒,曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。查血压110/80mmHg,脉象小缓,舌胖,苔薄。从阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。

处方:麻黄3克,附子3克,细辛2克,炙甘草3克,仙鹤草30克,5剂。

3月23日二诊:近几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作。治已中的,原方续服4剂,显效。

解说:《灵枢·寒热病篇》云:“阳气盛则慎目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐”一证。本案舌脉之象,显露少阴阳虚,用麻辛附子汤以振阳醒神也。

——《江克明医案》

2 方证、药证

方药组成:麻黄去节二两,附子炮(去皮)以枚破八片,细辛二两。

用法:上三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去宰,温服一升,日三服。

本方是为素体阳虚,复感风寒表证而设,即所谓的太少两感证。素体阳虚,本为虚寒阴证,应不发热,今反发热,并见恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不解,说明是外受风寒,正气与邪气相争所致;但表证脉浮,而今反沉微,兼见神疲欲寐,是知在里属虚。所以本方是素体(少阴)阳虚,感受外邪所致。

外感表证,治应汗解,但因阳虚不能鼓邪外出,且恐已虚之阳随汗而泄,恐有亡阳之变,必须助阳与解表结合运用,方能祛邪而不伤正,扶正而不碍邪。方以麻黄发汗解表散寒。附子辛热,温肾经散寒,补助阳气不足。麻黄为发汗之峻品,凡阳虚之人用之,则更损气耗阳,附子与之同用则无伤阳之弊,不仅能助阳鼓邪外出,且可“追复散失之元阳”(《苍生司命·药性》)而固护阳气,故无过汗亡阳之虞。正如柯琴所说:“麻黄开腠理……无附子以固元气,则少阴之津液越出,太阳之微阳外亡,去生远矣。惟附子与麻黄并用,内外咸调,则风寒散而阳自归,精得藏而阴不扰”(《伤寒来苏集》。细辛芳香气浓,性善走窜,通彻表里,既能祛风散寒,助麻黄解表,又可鼓动肾中真阳之气,协附子温里。

本方为助阳解表之剂。使用时以恶寒甚,发热轻,神疲欲寐,脉沉为辨证要点。

3 疾病谱

麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少,其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药,对全身多器官都有较好的兴奋作用。黄煌老师在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下几个方面。

一是本方主治阳虚的感冒、咳喘、鼻炎等。“太少两感证”是本方的经典主治。所谓的“太少两感证”可以理解为少阴之体复感太阳。因此,本方对于阳虚之人有广泛的使用场合。对于这些病人来说,感冒的全身表现有三个显著特征,一是严重恶寒感,二是极度疲倦感,是病程多迁延不愈。临床多见于体质虚寒之人或老年人。病人看上去,一副疲劳样,尤精打采,面色白,甚或鼻塞、流清涕、鼻头发红(经常擤鼻涕所致)、声音低弱、脉沉细微弱。另外,素有咳喘、鼻炎等病人,早期服用大量抗菌素或清热解毒类中药的感冒患者,也容易出现本方证。对此要给予允分的认识。不可耽误治疗时机。感冒合葛根汤;鼻炎合玉屏风散、桂枝汤;哮喘合小青龙汤;

二是本方可以治疗暴聋暴哑、咽痛。也可以看作是“太少两感证”的延伸。素体阳虚之体,感受寒邪,寒邪直中少阴肾经,而肾主耳,肾经又“循咽喉,夹舌本”,故发为暴聋暴哑。本病多有明显的外感史,多猝然起病,多有寒象,且咽痛异常。如《张氏医通》载暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳而不能咳,或无痰,或清痰上滥。脉多弦紧或数疾尤伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之。慎不可轻用寒凉之剂。日本学者藤平健也认为本方对咽痛性感冒疗效尤佳,60%的患者早期服用可控制病情发展为支气管炎。

三是以心动过缓为表现的心脏病,如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎,病人除了心跳过慢,往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力,此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快,在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。因此,可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过,临床应用,常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。

四是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳萎也随之好转,后用补肾养阴药,反无效,再用麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过,这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子,如果体格瘦弱的白面书生,就要慎用了。五是用于急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗,皮肤干燥,体格壮实,唇舌不红,无血压高、糖尿病,心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病,可作以下加减。急性腰扭伤合芍药甘草汤;腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤;闭经合阳和汤、温经汤;嗜睡合葛根汤;遗尿合五苓散。

4 汉方论述

本方适用于老人和虚弱者或外感初期误发汗太过,虽发少阴病,但有表证者。其临床表现为恶寒,微热,脉沉细,全身倦怠,乏力,嗜卧;颜面苍白,贫血貌,不欲枕橡皮枕头,头部恶寒;其它还有身体疼重,手足冷,咳嗽,背部头部恶寒,吐稀薄样痰,尿清长量多,或浮肿小便不利。

基于上述临床表现,本方可用于以下几类疾病:

1.虚弱者和老人之感冒、流感、支气管炎、肺炎等脉沉细而无力,微热,恶寒,全身倦怠,无力,嗜卧,头痛,或咳嗽,或关节疼痛等。

2.头痛、头冷、足冷者。

3.虚弱者之咳嗽,时觉背恶寒,吐稀薄水样痰,尿清长者。

4.因支气管喘息而脉沉属寒性者。

5.上颚窦炎脉沉鼻塞或流清涕者。

6.三叉神经痛脉沉属寒性者。

5 补充

仲景制本方以治太少两感证,历代医家亦多宗之。由于仲景论述简要,准确把握其证治要点,似有难度。陕西王意以老师将本方的主要脉证归纳为六类:

①腰背酸楚,冷痛;②畏寒怕冷,四肢不温;③恶寒发热,寒多热少;④患处局部有冷感;⑤舌淡胖嫩,多有齿痕,苍白或水滑;⑥脉沉,或沉迟而弱。并认为六条脉症不必悉具,但见其中二、三症即可构成运用本方的基本条件。可供参考。应当另外指出,本方证之发热,多以低热伴见无汗,恶寒倦卧,精神委靡为特点;本方所治之疼痛,每以痛无定处,夜晚尤甚,喜暖喜按,气候变化及遇冷加剧,面色青黄为特点。

前贤注选:

费伯雄:“此症机窍,全在反发热,脉沉五字。盖太阳之邪,初传少阴,故脉症如此:方中用细辛、附子温肾,以捍卫本经,格外来之邪而使深人;用麻黄以散太阳之邪,使之仍从原路而出。只此三味,而治法之妙如此,非仲景其孰能之?”(《医力论》

陆渊雷:此正气虑弱之人,因抵抗外感而见少阴证也。抵抗外感而发热,与太阳伤寒同理。但以正气虚弱,故脉不能浮而沉,不言恶寒者,省文也。太阳上篇云,无汗恶寒者发于阴,是纯少阴证不发热。今兼太阳而发热。故曰“反”。太阳发热当汗,麻黄主之;少阴恶寒,脉沉,当温,附子主之;细辛则兼温散之效。麻黄、细辛相伍,又治喘咳痰饮,故本方又治寒咳头顶痛,及咽痛音哑(《伤寒论今释》。

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