方源:麻黄附子细辛汤见《伤寒论》301条;大黄附子汤见《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》。

药物组成:这两张方子均以三味药物组成,都用附子、细辛,所差别的是一用麻黄,一用大黄,而所治疗的病证截然不同。

前者为寒邪内侵于里、太阳少阴同病,故取麻黄附子细辛汤发表温经,表里同治;后者为寒实内结,大便不通,故取大黄附子汤温下并施。

01

爰从脉证方药综合比研分析,阐发其义,如《伤寒论》所示“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”的脉证分析,此乃病者正气素虚,外感寒邪出太阳而入少阴,人体本能起而抵抗,故发热。

太阳为表,少阴为里,如属纯里证则不发热,此乃兼太阳表证而见发热,故曰反。

既有表证,其脉当浮,今脉沉知为病邪入里而正虚无力鼓动驱邪外出,然仍竭尽其本能以冀抗邪外出故发热,当属邪正交争之际。

太阳证犹存,应发汗,故取麻黄。

《伤寒论》少阴病证的提纲是“脉微细,但欲寐也”(据山田氏考研,认为“但”字下脱“恶寒”二字)。

根据少阴病不得以“但欲寐”三字尽之,比勘麻黄附子细辛汤条,必见恶寒,对发热则下一“反”字,是证无热恶寒乃少阴之本证,发热恶寒体现太阳少阴同病之证,特别体现病者正气素虚之禀质,而努力抗邪产生发热之机理,可以恍然。

当邪正交争之时,藉麻黄附子细辛汤之助,得汗而脉起,表里双解矣。

再从药物性能分析:麻黄为表药,附子为里药;麻黄散,附子守,而细辛能表能里,治汗不出,伍麻黄则发散之力强,伍附子则振阳驱寒之力增,达到彻表彻里,泄邪外出,益显配伍细辛之妙用,故见全功。

02

大黄附子汤,一名大黄附子细辛汤(见皇汉医学《漫游杂记》)。《金匮要略》载病证脉象治则颇详,谓“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”

此为寒实内结之病,从脉测知,弦是有力之脉,紧脉主寒主痛,紧有紧束之征,弦紧相加,则为紧束有力之脉,故云“此寒也”。既为寒实内结,治当温药下之。

故尤怡认为虽有发热,亦是阳气被郁所致,而阴寒成聚,非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰:宜以温药下之。

根据《医宗金鉴》分析“腹满而病脾实邪也。……今脉紧弦脾寒实邪也,当以温药下之”,标示着这样的肯切之词,加强了《金匮要略》意旨,使后之再实践者体认到《金匮要略》对本证突出大黄附子细辛汤主治的精辟。

从而,可以悟及中医学八法之治,或分,或合,总以随证转移,而得证、治贴切,藉收良功,深得辨证论治的要领。至于其组方灵活,一药之变,有举步换影之妙。

03

或问:又为什么二方都选用了细辛呢?

在药物性味方面,麻黄辛温,大黄苦寒,而细辛性味辛温与麻黄相伍则为协同作用,而与大黄相伍则为拮抗作用。

04

从两方适应病情分析:麻黄附子细辛汤为表里双解,大黄附子细辛汤为温下并施。

盖病因均以寒为主因,是其共同点。

但一为寒实内结,大便不通;一为太阳少阴同病,表里俱寒,而表证恶寒未罢,里证蕴寒欲出不得,则反发热。

可以悟及细辛之功在大黄附子细辛汤中是彻上彻下、温通寒结,是温法与下法合用。

在麻黄附子细辛汤中是彻表彻里、驱散表寒、泄逐里寒,是温法与汗法合用。

此为两方选用细辛之精义,一得之见,敬候明教。

本文选摘自《周筱斋——中国百年百名中医临床家丛书》

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