尊敬的各位专家,各位同仁,大家下午好。非常高兴能够参加在广州举行的首届国际经方班。

我今天跟大家共同讨论的一个问题是麻黄的临床应用。今天上午仝小林教授跟大家讨论的是关于经方药物剂量的问题,这是一个非常重要的问题。大家都在用不同的剂量,有用大量的,有用小量的。有的是重剂起沉疴,有的是四两拨千斤。但是麻黄这个药在很多的地区,或者在很多医家的手里面,却不是经常用的,甚至是不敢用的。对于张仲景来讲,这是一个非常重要且常用的药物,它有非常好的临床疗效,如果舍麻黄而不用,确实存在对张仲景学术当中的重要问题不能很好传承的现象。我在几十年的临床过程当中自己学习和应用麻黄,有一些体会,因此想跟大家探讨一下关于麻黄的问题。

麻黄作为中药中四个最重要的药物之一,沦落到大家今天不常用的地步,确实是比较惨的。这不是它自己本身的过错,而是我们在历代的传承过程当中,片面的夸大了麻黄的副作用而导致的。就是因为很多人不会用,结果形成了大家不常用的局面。我给大家介绍是出于这几个层次。第一,麻黄的简单介绍。第二,历代医家对麻黄的论述。第三,张仲景应用麻黄的心法,他在《伤寒论》和《金匮要略》中是怎么样用麻黄,怎么样配伍的。第四,我们现在尊重张仲景的用法主要是用于哪些疾病。第五,谈一下在仲景的基础上我们怎么样拓展应用麻黄。可以拓展到什么样的范围。最后,时间允许的话就谈一下用麻黄的注意事项。

一、麻黄简介

首先谈第一个问题,关于麻黄的一般介绍。麻黄的药物记载见于《神农本草经》。《神农本草经》是我国现存的一本记载药物应用的书,它成书于秦汉时期。当然古代可能还有一些记载本草的书,可惜都没有很好的流传下来。在《神农本草经》中记载了360味药,其中分为上中下三品,麻黄是作为中品的一个药,它是一个治病的药。它的别名非常多,像龙沙、卑相、卑监、狗骨等等,商品名也有很多,现在常用的有草麻黄、木贼麻黄、中麻黄等等,这些和我们关系不大。但是在处方名当中,它也分为几种:麻黄,医生一般开的麻黄,指的是生麻黄;还有蜜麻黄;麻黄绒,把麻黄打碎了去掉渣就是麻黄绒;还有水炙麻黄、蜜炙麻黄绒……我们临床常用的有生麻黄、蜜麻黄、炙麻黄绒和蜜麻黄绒四种。生麻黄就是除去木枝之后,捡净飞屑,切段晒干就叫生麻黄。蜜麻黄就是把麻黄炒一下,用蜜拌后炒干。麻黄绒就是把麻黄碾碎,去掉粉末剩下纤维状的东西。蜜麻黄绒就是把蜜麻黄绒再炒一下。它们之间的区别一会我再讲。常用的量呢?药典上记载的是2~9g,量是比较小的。

一般情况下,解表的时候当然是要生用,平喘的时候要炙用,生麻黄捣绒,发汗力就比较小了。如果是想用麻黄绒还想发汗力大的话,可以用蜜麻黄绒。当然平喘止咳的时候还是用麻黄绒。麻黄的注意事项就只有一个,这个药发汗的力量比较强,相对于其他的药来说,像荆芥、羌活、独活、防风、桂枝这些,它的发汗力还是比较强的。只有一种情况下不能用麻黄,就是老年人和阳虚的人不能用。尤其是年高体衰的,八九十岁的人,或者是心衰的病人,这些人如果应用,一定要谨慎。因为它能发越人的阳气,把人体的肾阳之气往外发越,这时候尤其是有心脏病的人或者年高的人阳气衰败,误用麻黄,会导致心衰,会出现休克。确实,大家不敢用的原因就是怕出问题。大家记住,只要是年轻人、小孩,就不怕用麻黄,但是年高体弱的人是忌用麻黄的,可以换用其他的一些药。另外虚喘的时候要慎用,但是要想着用。病人喘息非常重,要用麻黄的时候可以合用一些补益的药。表虚自汗和阴虚盗汗的时候,本来就出汗,这时候一般也是要慎用麻黄的。比如说表虚自汗时的喘必须要用到麻黄的时候,应该用麻黄绒或者蜜麻黄,用量应该小。常用量虽然是2~9g。但是这只是常用量,就像说细辛一样,细辛不过钱,3g左右,但是临床上也有很多人用到8g、10g、15g……但是那是根据病情的。

就像我们用附子,我们常用的附子一般也就是10g左右,药典上也是这样记载的。但是有些老先生,或者有些扶阳派的医家可以用到30g、50g,甚至250g……当然这要煎好长时间。如果要是让他们按照我们一般情况来煎,250g附子,煎上40分钟,我估计在座的各位吃了之后,百分之八九十都会中毒的。因为我做过实验,它可以引起严重的心力衰竭。如果煎煮时间长的话反而没有这样的副作用,所以大量用附子的时候,必须久煎。李可老师附子用到250g,要煎很长时间,而且用的时候不是一下子就喝进去的。有时李可老师是叫病人一点一点喝,然后逐渐地加。

麻黄也是这样用的,该用的时候可以用到10g、20g、30g,我有一个病人麻黄用到45g,他就是发不出汗来,必须要发汗,麻黄的用量是根据病情来的。常用量药典记载还是2~9g,但对于这个药大家不要害怕,它没有那么厉害,而且它发汗力也不是特别强。有些东北人,即使没有感冒,吃10g麻黄,也发不出汗来。我吃过这样的量,像我这样体质的人,煎煮时间不用太长,20分钟、30分钟,不会出汗。关于麻黄有很多记载,现在我们看它在《神农本草经》中的记载,麻黄相当于现在的草麻黄。就是现在西北,甘肃、山西、内蒙古等地方的药,叫草麻黄。

历代对麻黄的叙述是比较多的,有很多是我们熟悉的,我就不再多说了。在《神农本草经》上讲,它“主中风,伤寒头痛,温疟。发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破坚积聚。”“中风、伤寒头痛”,和《伤寒论》的应用非常相似,另外,“温疟”用它来发表出汗,可以平喘。还有一点,它可以“破坚积聚”,这一点我们现在很少用到了。这个在外科用阳和汤的时候,麻黄和熟地相配,主要就是针对破坚积聚这个功效。现在我们有些人用麻黄来治疗一些肿瘤,这也是用《神农本草经》所讲的“破坚积聚”这个功效。因为麻黄中空,它本身的作用是可以通达气血的,走孔窍,身体、脏腑的内外它都可以通达,它就有这么一个作用。所以《神农本草经》记载它可以破坚积聚。《别录》记载它可以:“主五脏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾。上好唾,通腠理,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。”“字乳余疾”,就是生完小孩的所有这些疾患;“上好唾”,老是吐唾沫。按《伤寒论》来看,只有在中寒的时候才会出现这些情况。“消赤黑斑毒”,就是表皮的一些疾病,像斑点、黑斑等等。现在也有人遵照《别录》的说法,用麻黄来治疗一些湿疹、痤疮等等,或者一些顽固性皮肤病。《药性论》说:“治身上毒风顽痹,皮肉不仁。”所以它可以通经,治疗肢体的麻木。包括中风之后的应用,现在出血、缺血中风,脑出血或脑梗死之后的中风,也有人用麻黄。续命汤用麻黄的时候也是本着这样一个记载而来的。《日华子本草》是比较早的本草,说它可以:“通九窍,调血脉,御山岚瘴气。”通人体的九窍,调人体的血脉,这样的记载是很多的。

二、仲景应用麻黄心法

在一般的记载之后,我想谈一谈张仲景先师是怎么应用麻黄的。在仲景的著作当中,麻黄的应用大致分为六个方面。

第一,发汗。这个是大家都耳熟能详的,这是用来发汗的药。用来治疗太阳伤寒的表实证,头痛,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘,这是大家常常说到的麻黄汤证,第一个作用就是用来发汗的。第二,平喘。第三,止咳,它可以治疗咳嗽。第四,消肿。我们现在学的《中药学》上面说它有发汗、平喘、消肿、利尿的作用。第五,它可以退黄。在《伤寒论》中,用麻黄连轺赤小豆汤治疗黄疸,在《千金要方》当中的麻黄醇酒汤,也是用来治疗黄疸的。第六,麻黄还有一个非常重要的功效是止痛,它主要治疗风湿历节这些疼痛。归纳起来,张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》当中,麻黄主要有以上六种功效。

麻黄的以上六种功效的基础是什么呢?达到这六种功效的主要原因是麻黄可以通达气血,宣发阳气,它有通经的作用,宣发肺气,通表里内外,通人体的四肢百窍。这是麻黄达到发汗、平喘、止咳、消肿、退黄、止痛作用的原因。大家想一想,每一个功效都和它通达气血、宣发肺气、宣发阳气有关。因为通达气血,宣发肺气,通达表里,所以它可以发汗。因为调达气血,宣发肺气,使肺气的肃降功效得以恢复,所以它可以平喘而止咳。由于它可以通达气血,宣发肺气,它可以达到消肿利尿的功效。当然,退黄、止痛也和这个有关。张仲景本身没有说麻黄有通达气血,宣发肺气的作用,他只是说了一句话,他说:“以麻黄发其阳故也。”麻黄可以发人体的阳气,所以再往下推,麻黄的功效主要是用来发越人体的阳气。它的功效达到这六种作用,是由于它发越阳气;它有副作用,也是由于它发越阳气。两三岁的小孩,体若燔炭,我们可以汗出而散,如果出不来汗,舌质不是那么红,你可以用麻黄,10g麻黄小孩吃了没有任何关系,两岁的孩子发出汗来就好了。但是,如果是一个高龄的老人,八九十岁了,你用上10g麻黄,你心里必须要有底。这个人很有可能就一汗而亡,这个人是心衰,或者是先天性心脏病,面色特别的苍白,心脏功能不好,一汗下去之后他也可能回不来了。如果就是一个二十来岁的小伙子,但他特别的单薄,是一种豆芽菜样的体质,你给他用了麻黄,出了汗,他就会出现中寒,胃部发冷。出汗那一阵可能觉得有点舒服,但是过了汗,肚子里面就冷了,这也是因为它透发里面的阳气于外造成的。刘渡舟老说:“老人是残阳。”残阳不能够用麻黄,而小孩是纯阳,是稚阳之体,用麻黄没有问题。我们归纳一下麻黄的六项功效:

第一个是消肿,有人可能说麻黄是发汗为先,没关系的,反正有排第一、有排第二的。我们先说它消肿,比如甘草麻黄汤,这是最能体现它消肿功效的,它就是配了一个甘草,治疗“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”。这样的“里水”是用麻黄的。越婢汤主治:“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热。”这样无论有汗无汗,只要是浮肿,只要阳气不虚,不管是里水也好,还是风水也罢,都可以用麻黄。临床上也是这样的,麻黄消肿的功效大家经常不太用到,一会儿我会讲到一些例子。其实麻黄不单单是发汗的,它的消肿功效也是非常重要的。有的人一身悉肿,或者是虚浮身重的,按起来不像按泥一样的感觉,按下去它可以弹起来,这是在细胞内的水肿,不是在组织间隙的水肿,也可以用麻黄来消肿。这就是《本草纲目》所说的治疗水肿,风肿,产后血滞。产后血滞的一些水肿也可以用麻黄,一是通经,另外本身还可以利水。所以我把消肿列为张仲景用麻黄的第一个作用。

第二个是发汗,麻黄的发汗作用是肯定的。它是所有发汗药当中发汗作用最强的一个药,中药当中没有任何一个药强于麻黄了。大剂量使用麻黄的时候,它的发汗作用更为明显。麻黄汤说了,如果不汗可以再服。意思是说,只要不出汗、只要是麻黄汤证,就可以继续服。因为患者没有汗,也就是说服药的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子,成为麻黄附子甘草汤,它主治太、少两感,症状是“脉微细,但欲寐”这样的少阴病。它在方后也是说“微发汗”,加了附子和甘草也是有微发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮,无汗而喘”,根据原文“发汗则愈”的说法,则其中无汗也是尤为关键的。大青龙汤中用麻黄达到六两,也是主治“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”的。由于大青龙汤发汗的作用非常强,所以张仲景特别说明它的禁忌证为“脉微弱,汗出恶风”,认为如果误诊,真会出现阳虚动水的真武汤证:“服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。”在《神农本草经》当中所说的主中风、伤寒头痛,发表出汗,去邪热气。都是指的麻黄发汗作用而言。在这方面有个例子。清朝有一个许仲元,他在《三异笔谈》里记载,有一个姓金的人,他善于用药,他用药的时候非常严谨,自己经常制药。他说自己一生非常谨慎,误人性命也不是没有。有一次有一名5岁的小孩病肺风,他用了三分的麻黄,不好使,益以五分,仍然不应,第三剂益至七分,还没到一钱,而额汗如珠,脉亦欲脱矣。然后他用了人参、五味子、牡蛎、龙骨来止汗才好了。原因是用三分、五分的时候用的不是真麻黄,用七分的时候用的是真麻黄,用了七分这个小孩就过重了。由此可见麻黄是有发汗作用的。用七分麻黄就出现过重的时候,往往有两个原因,第一个就是小孩的体质比较弱;另外在东南地区,像广州、福建,包括江浙之地,人的体质还是不耐用麻黄。而在西北高寒之地就没什么,在北京也没什么。如果有时候需要用的话,像阳气虚的时候,可配伍一些其他的药。今天上午我在一附院病房里面,看到一个心衰病人,有糖尿病、高血压,肾功能也不太好,还有心梗、心功能不全,朱主任给他用的是真武汤和麻黄附子细辛汤,他的心功能很快就恢复了,而且下肢肿也消了。那里用的麻黄也不少,里面用了15g,但附子在后面保着,他也没怎么出汗,那个病人出不来汗。根据病情不同,用麻黄也是有所区别,这是一个病案,说明麻黄还是有发汗作用的。

《冷庐医话》记载,东吴时期,吴郡某医,就是东吴江浙一带的一个医生,给一个热病无汗的人投麻黄汤,病人死了。这就提醒大家,它有发汗作用,在运用的时候也要注意。麻黄发汗作用的强弱有两种情况。如果有热的时候,它发汗作用的强弱可以用石膏来调节。我们举个例子,张仲景用药的时候,越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。这时候因为汗出而肿,里面有热,所以要用石膏,麻黄、石膏的比例是6︰8,石膏量大于麻黄,所以麻黄的发汗力就不会太重。这里主要是取其退肿的效果。大青龙汤就不一样,是主治“不汗出而烦躁”,烦躁的时候需要用石膏,但又需要用麻黄发汗,配比的时候,大青龙汤中麻黄石膏的比例是6︰4,就是麻黄的剂量要比石膏大,这样就有发汗作用。从这两个方子可以看出来,石膏和麻黄相配的时候,它有制约麻黄发汗强弱的功效。另外麻杏石甘汤中也是用石膏,配上石膏之后它也有发汗作用,但它宣肺平喘的作用就更强一些。所以现在很多小孩吃那些止咳糖浆,其实很多就是麻杏石甘汤,而真正出汗的情况也不是太多。麻黄用于杂病的时候还可以和一个药配伍,也可以调节麻黄发汗力的强弱,就是熟地。麻黄配上大量熟地之后,它的发汗作用就弱了。1.5倍以上的熟地,麻黄的发汗作用就相当的微弱了。要是用量再大,用30g熟地,10g麻黄,比如阳和汤当中,它的发汗作用就微乎甚微了,主要是靠它通经来通达阴疽气血的功效。所以配熟地也是控制麻黄发汗作用的一个方法。

第三个是平喘,麻黄汤和麻杏石甘汤都是治疗咳喘的。另外《金匮要略》防己黄芪汤条文下有“喘者加麻黄半两”,而防己黄芪汤治疗“风湿脉浮,身重汗出恶风者”,提示对于汗出浮肿而喘的,它本来就有汗出,但是为了平喘,还是要用麻黄,即使它有汗,也是要用麻黄,主要是用麻黄的平喘作用。现在我们常常用的定喘汤、三拗汤,都是用麻黄来平喘的。应该说麻黄是治疗外感实喘的第一个药,任何的平喘药都赶不上麻黄,甭管是苏子,或者降气的杏仁等药,平喘的作用远远不如麻黄。

第四个作用是止咳,射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤这些都是用麻黄来止咳的,和细辛、干姜、五味子配伍,常常用的是它止咳的作用。

第五个是止痛,麻黄可以止痛,麻黄汤本来就是治疗“身疼,腰痛,骨节疼痛”,全身的疼痛。大家不太注意,认为这是由风寒束表引起的。但是麻黄这个药配伍桂枝、甘草,加上乌头治疗历节不可屈伸的疼痛,这就不是麻黄治疗风寒束表的疼痛了。桂枝芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱”,也是用麻黄来止关节的疼痛,有止痛的作用。后世的《世医得效方》有一个麻黄散,就是用麻黄、黄芪、羌活、细辛,里面没有附子,也重用麻黄治疗历节的疼痛。《日华子本草》记载它可以:“通九窍,调血脉。”它的作用是通过这个来实现的。它可以通经,活络,通九窍,调血脉。所以治疗风湿历节这些疾病,还有治疗因寒引起的疼痛,效果也是非常显著的。

最后一个就是退黄,《伤寒论》当中的麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热偏表的黄疸,《千金要方》的麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄,是利用麻黄本身的退黄作用。当然是偏向寒邪,或与寒邪有关的,或者是与表闭有关的,开表的时候用麻黄有利于黄疸的消退。大家在以后治疗黄疸性疾病中也可以用仲景先师之法,就是你没有什么招的时候可以用这个方子来试一试。这就是仲景用麻黄的六个功效。

仲景应用麻黄配伍的技巧

仲景在应用麻黄的时候有一些配伍的心法,大家都比较熟悉,我就简单说一下,因为后面内容还比较多。

第一是用麻黄配桂枝,发汗解表,这个大家都知道,我就不多说了。第二是麻黄配杏仁,宣肺平喘。第三是麻黄配石膏,清泻肺热。第四是麻黄配附子,助阳解表,这是治疗阳虚感冒的,像麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,这个书上记载也很多。麻黄附子配在一起的时候,就不必担心发越人体里阳于外,不是说怕残阳禁不起麻黄的发越吗?所以少阴阳虚的时候,治疗太、少两感的时候,是和附子配在一起的。附子这个药,说是大热大烈的药,其实一点也不烈,尤其我们现在吃的制黑附片,制过的附片真的不是特别热。在没有配干姜的情况下,附子也不是很热的。

另外有麻黄配升麻可以发越郁阳,像麻黄升麻汤是用麻黄配升麻的。还有麻黄配白术来发汗除湿,白术这个药祛腰膝间的湿效果很好,腰膝间就是中间一段,前面肚脐后面是腰。我自己吃过甘姜苓术汤,腰重如带五千钱那种感觉,就是腰特别冷,特别重。当然用量要重,要在30g以上才能有效。治疗腰痛,腰中间的湿确实很好。吃完之后腰里面有一种非常温暖的感觉。甘姜苓术汤,也就是肾着汤,大家都知道,里面当然没有麻黄,就是有白术、干姜、茯苓、甘草这几个药,非常简单,但是确实很有效,临床上也经常用,我的感觉是非常好,在临床上也用过多例。麻黄白术汤也是用来治湿的,发汗除湿。还有麻黄连轺赤小豆汤可以发汗退黄,这个在《金匮编注》当中讲用麻黄一味煮酒,使彻上彻下,行阳开腠。有的人也可以用麻黄一味药来治疗黄疸的,使黄从表解。还有麻黄可以配射干和半夏,除痰蠲饮,射干麻黄汤、半夏麻黄丸都是用这3味药配合的。这是我们讲的张仲景的六种应用。

药理研究

在现在药理看来,张仲景的说法有没有现代医学的意义?答案是肯定的,是有道理的,有现在医学的机理。现代医学对麻黄的研究挺多,尤其是在建国初期,而且现在西医对麻黄的研究也很多,当然也有一些不法之徒用麻黄制造冰毒,所以现在麻黄的出口是控制的。现代药理作用发现麻黄具有发汗、平喘、利尿、抗炎、抗过敏、镇咳、祛痰、解热、抗菌、抗病毒等多项药理作用。这个都是有物质基础的。我觉得我们现在学习经方,在座的都是张仲景的传人,都是热衷于仲景之学的,我们这些人当中,除了继承我们的优秀传统医学之外,也应该汲取当代医学的一些成果。

我们在用药的时候也可以参考当代的一些研究成果来帮助我们更好地理解。我觉得我是铁杆中医,但我对现代的东西也绝对不排斥。我今年虚岁60了,刚过完生日,我干了大半辈子了,即便我活到邓老那样95岁的高龄,现在我也过去2/3了。我自己热爱中医,也让女儿学中医,我现在有第三代了,我说将来我们第三代也学中医。这多好啊,一毕业就立马祖传三代!中医是非常非常有前途的,师承也非常重要。今年在多方努力下,我们学校办了一个岐黄国医班,全国招了30名学生,一下把北中医的分拉得相当高,岐黄国医班已经拉到清华、北大的分数了。如我们学校岐黄国医班的学生,北京生源高考分是660多分,这个分数上清华、北大肯定是一点问题都没有的。应该说这些孩子智商都是非常高的,一共30个人。我们觉得责任也很重大,这个岐黄国医班要把这些精英培养成中医传承人,我们要给他们配备国学导师,配备基础的导师,然后到了临床当中,临床的导师也要求是名中医。现在北中医也比较高兴,说这些学生一定要给我们国医大师带,还有我们研究室的来带,到时候他们也会拜到国医大师名下。从现在中医的发展趋势看,前程还是非常光明的。当然我们前进的过程中还是要适当汲取现代医学的成果,我们不能说CT、核磁都是西医的,其实它不是西医的。我们古代的时候,不管是张仲景也好,扁鹊也好,都想到能够洞见脏腑,看到人的五脏,哪个地方坏了一眼就能看到。这个“见垣一方人”,隔着墙能够看到人,主要还是看人体的五脏。当时做不到,其实扁鹊也做不到,我不相信他有特异功能一看就能看到。张仲景起码没这个能耐,他主要还是看脉的。这是一种期望,现在我们都能看到了,为什么还要拒绝呢?所以关于麻黄,我们也可以借鉴他们的一些药理作用。

我简单说一下吧。发汗的有效成分是麻黄碱和挥发油,它的条件是在温服温热条件下才能发汗,主要是它可以阻碍汗腺导管对钠离子的重吸收,使汗腺分泌增加,兴奋中枢,也兴奋外周的α受体,所以它有发汗作用。平喘的成分就更多了,有效成分是麻黄碱、伪麻黄碱还有挥发油,此外2,3,5,6-四甲基吡嗪(川芎嗪)都有平喘作用。利尿的有效成分第一为麻黄碱,它可以使尿量增加,扩张肾小管,增加肾的血流量,另外也可以阻碍肾小管对钠的重吸收,因此有很好的利尿作用。抗炎,抗过敏的有效成分是伪麻黄碱,甲基麻黄碱和麻黄碱,作用机理是抑制过敏性递质的释放,而且使溶解素减少,还有抗补体的作用,所以我们现在经常用麻黄来治疗荨麻疹、湿疹、痤疮,好多的皮肤病经常用一些透表药。当然有一些人是用羌活、独活、荆芥、防风这些药。其实麻黄是非常好的,麻黄连轺赤小豆汤也是经常用于这些病的,这也是有现代医学依据的。镇咳祛痰的有效成分是萜类,还有麻黄的挥发油,它的作用强度赶不上可待因,有可待因的1/20,但是有明确的镇咳祛痰作用。解热、抗菌、抗病毒作用的主要有效成分是挥发油,可以抗金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等等。在体外也有这样的作用,在抗病毒方面,在体外也能起一定抗流感病毒作用。这就是我讲的一些仲景的东西,还有一些现代的介绍。

三、麻黄的应用

下面我们谈谈第三个问题,按照张仲景的说法我们大致应该怎么用。仲景应用大概有六种功效,就是我们刚刚说的,它的主要基础是通达气血、宣发肺气,因此它有消水肿、开玄府、止咳喘、开肺窍、止疼痛、通肌腠这样的作用。我们一个个来看。

首先消水肿,以水肿为主诉的疾病,像肾病、黏液性水肿、血管神经性水肿等,可以配伍石膏、白术、甘草,或者配黄芪、防己来治疗。像越婢汤、防己黄芪汤、麻黄连轺赤小豆汤,也可以退一些血管神经性水肿。还有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,这些都有很好的消肿作用,越婢汤是治疗风水的,《金匮》当中讲:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”麻黄六两,石膏半斤,生姜三两。病人本来就有自汗出,但还是要用麻黄,这里面主要是因为石膏的量比较大,所以它发汗的力量比较小。恶风者加附子一枚,风水加白术四两等等,有一些加减法。风水多见于急性肾病的水肿,它常常首先见于面部,像急性肾小球肾炎就是属于风水的范畴。常常一开始是目如卧蚕状,眼睛肿,然后迅速发展到全身,伴有血压高,严重的可以伴有胸水。这时我们除了用越婢汤原方之外,可以加双花、连翘、白术。1978年,我还没有上研究生,我当时工农兵学员毕业。我1972年在辽宁中医学院上学,1976年初毕业,1978年的时候我在病房里面,那时候大学生少,虽然是工农兵学员,也特别少。因为有10年没有大学毕业生。我那时候是在东北辽河油田,退海平原,营口附近,在盘锦,特别冷。1978年,三十多年前了,那时候天气比现在冷多了,必须戴着帽子、大口罩。现在我看年轻人都不带大帽子了,现在到关东去也见不到了。当时有一个急性肾炎的病人,他是一个车老板,赶马车的,28岁,体质壮实,1个月前曾患急性扁桃体炎。这次发病特别急,头一天感觉不舒服,恶风,身上酸重,眼睛肿,第二天就头面皆肿,眼睛肿得睁不开,像水泡一样,继而全身皆肿,尿少,每天不足300mL,尿蛋白()。那时候做不了太多检查,就是看尿蛋白,血压150/110mmHg,脉浮紧,舌淡红苔白滑。总之患者病情非常重,就收住院了,收住院后西医就是用抗生素、利尿药,那时候我在内科,我开始干了7年西医内科,我到了西医内科一直是中西医结合治病,从不会丢掉中药,这个病人也是,我用生麻黄15g,白术20g,双花15g,连翘15g,生姜15g,大枣10g,开了3剂。吃完第一剂药之后就微汗出,小便增多,3天后就消肿了,尿蛋白下降到(

这有一个病例,不是我的病例,是别人的。15岁男孩,由于肢体丹毒出现的发热恶寒,四肢酸痛,咳嗽气喘,渐渐头面渐肿,逐渐弥漫至下肢,就是全身的肿,皮肤润泽光亮,下肢按之没指,小便量少而赤,尿蛋白(

另外,一个治疗水肿的方子也是和麻黄有关的,是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,这是《金匮》的,它是治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。这个多用于治疗一些心性水肿病人,很多时候是右心衰竭。“心下坚,大如盘”,就心下的地方像个盘子一样。往往是和肝脏的充血有关系,这个方子大家常常不注意,说这个方子怎么能利水呢?一味利水的药都没有。你想桂枝汤去掉芍药,就剩桂枝、甘草、生姜、大枣了,再加上麻黄、附子、细辛这三个药,哪一个有利水作用呢?陈修园也是伤寒的大家,把方子加了一味知母,叫消水圣愈汤,成为治疗水肿的一个方子,这个方子所治的水肿多见于风心病、肝硬化的腹水,像心肌炎、心肌病所形成的水肿;有的时候它也用于肺心病、心衰时候的水肿。患者有心衰,所以应该慎用麻黄,但是有附子、桂枝、甘草这三个药保着,它也不会导致阳气虚。此方症见:下肢凹陷性的水肿,四肢冷,畏寒,脉微细,心悸气短,就是一派阳虚的症状。心阳虚,或者心肾阳虚兼有水肿的,舌质淡,苔水滑,大家一定要记住有这么一个方,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,效果是很好的。

我的师弟高飞,和我一起跟着刘渡舟老师学习6年,他的临床非常好,也酷爱中医,笃行仲景之法,临床疗效很好。他们医院凡是疑难重症,西医治不了,就请高大夫,包括创伤之后的挤压综合征、肾功衰竭、多脏衰他们也去请中医会诊。所以中医在304医院威信挺高的,包括妇科生完孩子、排不出尿还有高热不退等。高飞曾治一原发性肌病所致水肿的患者,头面皆肿,住心内病房,经多种药物治疗,水肿不下,请中医科会诊,见面色白无华,全身头面皆肿,按腿凹陷,病人自感心悸气短,周身乏力,全身畏寒,四肢不温,脉细微欲绝,舌质非常淡,但是有紫汪汪的颜色,上面有一层薄白苔。肯定有心衰,他就用了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方,不加化裁。麻黄10g,制附片10g,细辛6g,桂枝10g,炙甘草10g,生姜15g,大枣6枚,3剂。服药后仅仅6个小时,病人全身出微汗,恶寒减,四肢略温,尿量明显增加。24小时尿量超过3000mL。3剂后,患者肿消大半,心悸也减轻了。效不更方,前方继进5剂,全身肿消。西医觉得特别神奇,说:“你怎么能把他治回来?”他们不太理解。中医的疗效有时候确实是非常神奇的,有的时候自己看病,开了个方子,本来没想到有那么好的效果,最后效果好的把自己吓了一跳。高飞当时也没想到3剂药之后肿消大半,然后几剂药之后全身肿就消了,心悸的症状也明显好转了。

第二个就是开玄府,治疗以无汗为特征的疾病。如风寒感冒、疮毒初起、皮肤病等等。这些常配伍甘草、桂枝,像麻黄汤、葛根汤、麻黄甘草汤、大青龙汤都是治疗以无汗为特征的疾病。葛根汤我就不再说了,大家都会用。但是可能大家说用麻黄汤多,那葛根汤应用的机会就少了,其实不是这样。有一年春天,有一帮流感病人就是葛根汤证。除了病人得病之后出不来汗,发热,还感觉项背拘急,由项到背拘急,我用了葛根汤之后,病人觉得后背有一种暖暖的感觉,慢慢就微汗出。用桂枝汤加葛根、麻黄,这其实是很常见的。还有就是麻黄甘草汤,后人把这个方用来发汗,它还有一个名叫走马通圣汤,它的使用方法是麻黄、甘草炒微黄之后研为细末,每服三钱。治疗风寒感冒头痛,还有疔疮初起,像急性乳腺炎初期也可以用。当然现在疔疮很少用了,因为抗生素用得比较多,但是急性乳腺炎初起的时候,高热出不来汗,也是可以用麻黄甘草汤的。还有风痹不仁,手足麻木的也可以用这个。再有就是皮肤癣,用麻黄15g,清水一小碗,治疗顽癣。《中医杂志》报道治疗顽癣42例都有效,连服10剂。治疗顽固性皮肤病的药当中,因为所有的透表药都赶不上麻黄,开玄府的药也赶不上麻黄,大家要知道用麻黄来透表发汗,这样才可以使你用的药到达表分。像湿疹、荨麻疹,包括一些牛皮癣、银屑病,都可以在清热凉血疏风的药物中加入麻黄。

这有一个病例是乳腺炎的,发热恶寒2天。2天前发现左乳房4点处有一硬结,然后始周身酸痛,发热恶寒,口渴,乳房胀痛,体温39.8℃,脉浮紧,出不来汗。西医诊断为乳腺炎,而家人不愿意服抗生素,要吃中药。就用生麻黄10g,生甘草10g,双花30g,连翘20g,地丁20g,这个药是重用的。1剂后周身汗出,热退身凉,然后去麻黄,3剂后肿块就消失了。这样的情况是可以用到麻黄的。

还有一个就是毛主席的例子,大青龙汤具有强烈的发汗作用,常用于病毒性感冒出现的恶寒发热。1957年的时候,毛主席在青岛开会,感冒,发热咳嗽,多方治疗不见好转,当时一个书法家叫舒同,后来是书法协会的主席。推荐刘惠民老中医去诊治,当时就开了大青龙汤。那些医生都不敢用,说你怎么给主席开这么重的药,万一吃出事来怎么办?他说你要让我开我就开这个,我认为他就是这个病。结果主席说我信他,我就吃他这个药。就吃了2剂,热退病除。毛主席当时还说,我三十多年没吃中药了,这次感冒总不好,刘大夫的2剂中药就解决了问题。中医中药好,刘大夫的医术也好。这是中国中医药报上记载的。我们伟大领袖毛主席也吃过由麻黄组成的大青龙汤,足见麻黄这个药还是一个非常好的药,大家千万不要害怕。当时毛主席的年龄也不小了,也60岁了。

再有止咳喘,以咳喘为主的疾病,像支气管炎、支气管哮喘,常常配伍杏仁、甘草、厚朴、半夏、细辛。比如三拗汤,大家都知道,《内经》所讲的止咳逆上气,就是肺气上逆。麻黄、杏仁、甘草是仲景平喘方中的核心。张仲景有好多药都是一组一组的,我们把它叫经方的方元。像干姜、细辛、五味子治疗寒饮;像党参、甘草、大枣补脾。有很多一个一个的小方,像桂枝、甘草,芍药、甘草等等,这些都是经方最基本的单位。麻黄、杏仁、甘草也是这样的,像麻杏甘石汤和麻杏苡甘汤都是以这三个药为核心的。后世就把它命名为三拗汤,是治疗咳喘的基本方,主要治疗咳嗽气喘的。如果是痉挛性的咳嗽,可以在这三个药的基础上加全蝎和钩藤;治疗呛咳,有的时候还可以用一点薄荷;治疗百日咳的时候,可以疏肝平肝,钩藤、薄荷、全虫这三个药都是平肝的药。另外民间也有单用麻黄治咳嗽,有用麻黄、冰糖蒸梨治疗咳喘的,也有用麻黄、豆腐、冰糖的,对哮喘也有一定的效果。我的一个病例,一个34岁的农民工,素有喘疾,喘得非常厉害,遇天冷或刺激性气味就发作,发作后就暴喘,那确实是端坐呼吸,根本动不了,喘得有三凹征。必须用氨茶碱或者激素静脉注射才能缓解,深以为苦。那一次就是因为他闻了油漆,喘息发作,属于外邪引动宿疾,风寒在表,内有痰热。我开了一个方子:麻黄10g,杏仁12g,生甘草10g,石膏20g,当归20g,半夏30g,车前子15g,地龙20g,苏子20g,白芥子6g,莱菔子20g,蜈蚣3条,全虫5只。水煎500mL,分3次服,2小时1次,每天服药2剂。喘息渐平,又服了几次药,没有用西药就好了。以后这个方子就常常用到,其中当归和半夏平喘也是在《神农本草经》《别录》上都有记载的。当归的平喘作用也是挺好的;还有半夏,之所以用这两个药是它们本身就有平喘的作用。

第四个是开肺窍,以鼻塞为特征的疾病,《滇南本草》说它治疗鼻窍闭塞不通,香臭不闻,肺寒咳嗽。现在我们经常用它来治疗慢性鼻炎、过敏性鼻炎。不知道南方怎么样,现在在北方过敏性鼻炎特别多,在国外也特别多,像北欧、美国等等都是如此。过敏性鼻炎是一个非常难治的病。麻黄是常用的,常配伍防风、黄芪、甘草、细辛,或者是小青龙汤加味。我经常用的方子就是黄芪桂枝五物汤合上玉屏风散、麻黄附子细辛汤,然后还经常用小青龙汤。现在这个季节,咱们这是暑热初退,秋凉乍起,但是北京已经很冷了。这个时候季节一变化,阳气虚的人早上一起来就打喷嚏,鼻涕流得特别多,天天抱着一包面巾纸,这种人是非常多的。去年我治疗一个人,他有过敏性鼻炎家族史,父亲也有这个病。每入秋发作,夏日冷雨天也发作,发作的时候喷嚏连连,整日鼻流清涕,鼻塞,不闻香臭,恶风,偶有自汗,舌质淡,有齿痕,右脉细弱,平素膝下发凉恶风。就用这个方子:麻黄10g,制附片10g,细辛6g,黄芪30g,防风10g,白术15g,桂枝10g,白芍15g,炙甘草10g,大枣15g,生姜10g,辛夷15g,川芎10g,加了荆芥10g,7剂。7日之后复诊,他说自服药第一剂之后就感周身舒适温暖,喷嚏减少,流涕也减了,7剂后基本控制。后用此方加减,2周后停药,冬日随访一直未发。今年秋天他预先服药十来剂,现在也没有什么事。通鼻窍的方法治疗过敏性鼻炎,这也是很多经方家常常用到的一个方子。记得一定要用麻黄,麻黄这时候根本发不出汗。

第五个是止痛,以关节疼痛为主诉的,风湿性关节炎、急性腰扭伤、腰椎间盘突出症经常用麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤等等。其实麻黄附子细辛汤治疗腰痛是很有效的,像急性腰扭伤、椎间盘突出,这个时候可以加用芍药甘草汤。芍药甘草汤这个方子,唐宋的时候叫“去杖汤”,就是人腰痛的时候拄拐杖,吃了这个汤之后可以去掉拐杖。刘渡舟老治疗股骨小头无菌性坏死,有一个经验就是用仙方活命饮和芍药甘草汤,这两个方子倒着吃,今天吃这个,明天吃那个,长期服用,可以起到缓解疼痛的作用。麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”,麻杏苡甘汤治疗“病者一身尽痛,发热,日晡所剧者”,像桂枝芍药知母汤、乌头汤当中都用到麻黄。所以我们医生,尤其是年轻医生,老是以为麻黄只是发汗的。现在麻黄用的少了,一感冒发热就吃几片阿司匹林,或者对乙酰氨基酚都不会想到用麻黄了。

麻黄绝对不仅仅是治疗感冒的,它有好多其他的作用。像治疗关节疼痛这也有一个病例。1976年,有一个人在风雪中走了45里路回家过年,第二天双下肢开始疼痛,一开始不介意,3天后疼痛加剧,不能下床行走。那时候没有多少医院,就到医疗站就医。当时服安乃近,吃独活寄生汤,疼痛减轻,但双下肢还是沉重,不能行走,觉得肌肉麻木不仁,遇热就舒服一点,微肿,脉沉紧,舌淡,苔白。然后医生用麻黄50g,清水一大碗,武火煮沸5分钟,趁热服,服2次,温服取汗;3剂后就可以走路了。这个药是非常霸道的,应该说这医生是用麻黄的大家,起手50g。病人的年龄比较年轻,28岁,而且是感寒,所以是适用于经方的,正是《药性论》所说的“身上毒风顽痹,皮肤不仁”的典型病例。就这一味麻黄,别的方剂你可以说是其他药物的作用,这个病例就这一味麻黄,所以肯定是麻黄的功效。再有就是麻黄可以治疗一些以皮肤病变为主的疾病。这主要是以麻黄连轺赤小豆汤为基础来拓展的,像皮肌炎、荨麻疹、皮肤干燥症等等。民间有很多偏方是用麻黄来打底的,江苏省名医有个叫邹锡听的,他说常州已故的名老中医张效良先生有个治疗荨麻疹和湿疹的验方,名叫“三净汤”,就是净麻黄10g、净黄连9g、净蝉衣15g,再加上白鲜皮、地肤子、紫贝、浮萍。就是用这个治疗荨麻疹,效果很好,可见东南一带的人也用麻黄。这些疹其实都与过敏有关。关于发汗这种方法,张仲景说:“汗出则表和故也。”不管什么原因,不管吃什么药,汗出来了,表气就和了。所有的皮肤病都是表气不和,如果表气和,营卫也非常好的话,不会得皮肤病。所以麻黄就是透表的第一药,四大药之中,治表就是麻黄。另外还有民间治疗老年皮肤干燥症,用麻黄15g,猪皮100g,仿猪肤汤,就是猪肤汤中加上麻黄。煎好之后去渣,加上白糖,1剂分3次服,有效。老年人皮肤干燥症基本上是因为气血不充不能够达于肌表,所以就瘙痒,用了猪皮,应该说是以皮补皮了。另外它含有的胶质也比较多,可以给人补充一些养分,可以濡养人体气血,另外,麻黄也可以透表。刚才我还讲了有人用麻黄15g,清水一小碗,就用这个药治疗顽癣,一般连服10剂有效。再有,治疗一些体质壮实,大便秘结的荨麻疹病人,可以把麻黄、大黄、栀子同用,有的时候病人的大便通了,皮肤的痒疹也就消了。还有一些实热的痤疮,大黄和麻黄同用也是有效果的。

这有一个治疗顽固荨麻疹的病例。这是我去年治的,36岁,男性,顽固性荨麻疹几年了,经中西医治疗,起先吃上抗过敏的西药就可以控制,但是后来控制不住,西药越吃越多,常规量根本控制不住,多年不愈,他全身散在淡红色瘾疹,不是特别红,这是瘾疹,每于夜间多发,受凉后更易发作,特别痒,深以为苦,他脉浮而紧,但按之无力,舌淡有齿痕,苔白滑。他在冷库工作,就是冰藏放水果、肉啊的冷库,他说:“我这个病和工作环境有关系。”他自己都知道,常年觉得膝下恶风、发凉。我一开始就用四物汤合消风散,用荆芥、羌活、独活、防风、陈艾叶、蝉衣。他吃了14剂,没有什么效果。然后我改方子,改用桂枝麻黄各半汤加当归——无效。但是他吃完药觉得身如虫行皮中状,就是想出汗出不来,身上痒,我就给他接着开方:炙麻黄10g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,白芍10g,当归10g,生姜15g,防风16g,黄芪10g,白术10g。服药后让他温覆取汗;3剂之后,还不出汗,我就把麻黄加到15g;还不汗,加生麻黄到了20g,还不汗。然后我就认定了,他肯定是出不了汗,他好多年都没出汗,后来生麻黄加到了45g,然后还告诉他:“你吃了药后,喝粥,盖被。”桂枝汤不是说喝粥、温覆被吗,麻黄汤出不了汗也让他喝粥,后来这个患者吃完药后不仅啜粥,还在家里运动,蹦!温覆被,最后得一身透汗,一次就解了,病就好了,就是45g的生麻黄起了作用。

四、麻黄主治的疾病

上面是我们按照仲景的《伤寒论》的心法来应用麻黄,除此之外,在临床实践当中,麻黄还有很多其他方面的作用。我们在这里给大家介绍14个,除了上面的16个作用之外,还有一些应用于这14类的疾病,这当中麻黄也起着非常重要的效应。第一个是治疗中风,中风就是脑梗死、脑出血之类的疾病,包括中风后遗症;第二个是治疗胸痹,就是相当于现代冠心病当中的心绞痛,但是一定要知道,这个胸痹不全是心绞痛,好多胸痹根本就不是心绞痛,还有病态窦房结综合征等其他疾病呢;麻黄还能退目翳,就是角膜的一些炎症;止胃痛,通便秘,止遗尿,治疗小便失禁;还能通精窍,治疗不射精、阳痿、性功能障碍;愈顽痹,就是指痹症;温肢厥,肢端的冷痛;升子脏,就是治疗子宫下垂;还可以下乳汁,大概有这么14方面的功效。

首先我们看治疗中风,古代治疗中风经常用到麻黄。古人和我们对中风认识不一样,以前发生中风,古人认为是以外风为主,是感受自然界外在的风邪所引起,所以像《古今录验》续命汤及《千金要方》的小续命汤,都是从外风的角度来治疗我们现在所说的缺血性中风或是出血性中风,方子里都有麻黄的,用上麻黄能够通九窍、活血脉,也可以用来治疗眩晕。虽然在金元前后对中风的“内风说”和“外风说”之间认识不一样,但是麻黄这个药都是可以用的,我们不能因为现在“内风说”为主了,就弃麻黄这个药不用。

这里有一个病例。42岁的一名男性,1年前经某市医院CT诊断为脑血管畸形,然后就做手术,手术没做好,手术后出现失语,右手指紧握,不能够屈伸,右足也不能走路,中西医治疗没有什么改善。他不是单纯的出血、或者缺血引起的,是手术造成的。他面色暗红,精神萎靡,患肢肤冷,舌质暗红,苔薄,脉沉细,当然他吃过补阳还五汤之类的药方,疗效一般,我治以温通脑络的方法,用“通脑方”,这也是我一个经验方。用麻黄10g,桂枝15g,生甘草10g,川芎15g,7剂;1周后无效。但是,有的时候我们不要因为临床上没有效果就不守方,如果辨证无误,有些病你可能要守一段时间才能够起效,我就继用前方,再服7剂。三诊的时候,他手指能够自主的屈伸,右下肢能够小幅度上提,再配合一些治疗之后,动作幅度可以逐渐加大。继续用生麻黄30g,桂枝20g,生甘草30g,川芎15g。就用这个“通脑方”两个多月,他渐渐言语清晰流利,能自行步履,肢体能温,半年后就能正常工作了。我们现在常常见到一些缺血性中风的患者,其发病机理也差不多,都是由于痰瘀阻塞脑络引起的,而麻黄这个药可以温通经脉,经过适当的配伍可以通达全身的经络,扩张血管,对长期偏瘫的患者可以起到改善血液供应的作用。另外也有这样的临床报道,以麻黄为主,配伍桂枝增强温通作用、配伍川芎行气活血,并以生甘草调和诸药,治疗中风后遗症36例,取得了比较好的疗效,其实就是麻黄汤中用川芎代替了杏仁,来加强通经的作用,用来治疗中风。

第二,麻黄也可以治疗胸痹,大部分胸痹症状是和冠心病有直接关系的,表现为胸痛彻背,背痛彻胸,当然也有一些病人不是冠心病,他们年纪比较轻,二十多岁,查心电图也没什么问题,但是总觉得胸痛、胸痹,用麻黄治疗这种胸痹也是有效的。这是1989年《上海中医药杂志》的一篇病例报道。这个病人48岁,素有冠心病史4年,常有胸闷憋气,胸痛心悸,曾经因高度的房室传导阻滞,三次住院。这次是因情绪激动后发生心悸、胸闷来就诊的,心电图有三度的房室传导阻滞。病人精神萎靡,面色苍白,畏寒肢冷,舌质淡紫见有齿痕,舌下静脉瘀滞现象明显,脉沉,摸起来也缓,心率42次/分,听诊心尖部听诊区还有些吹风样的杂音,中医辨证为心阳虚损,心血瘀阻。方用净麻黄30g,生龙骨30g,生牡30g,熟附块、肉桂、丹参各15g,郁金、红花、川芎各12g,炙甘草10g,檀香、细辛各9g,瓜蒌30g。4剂。也就是在温阳活血的基础上加麻黄,他吃完之后,心率加快到44~50次/分,其实还是三度房室传导阻滞。服4剂药之后,他仍然有胸闷心悸,复查心电图还是三度房室传导阻滞,再守原来的法,麻黄加到120g。再吃了4剂药,病情大减,窦性心律,78次/分,这个量是我见过的最大的了,病人最后痊愈出院了。可见就是三度房室传导阻滞也可以得到明显的改善,她心率快起来就没有传导阻滞了。

第三个病人,是病态窦房结综合征。大家也知道,病态窦房结综合征是由于窦房结的血液运行不好,导致心率特别慢,或者是心率慢、心动过速交替出现,病人也是非常难受的。这是我去年治疗的一个病人,女性,54岁,去年的9月29日前来就诊,主要症状就是胸闷、胸痛、全身没有力气,什么活也干不了,头晕气短,深以为苦。她是天津人,在天津的南开医院诊断为病态窦房结综合征,24小时动态心电图观察,晚上最慢的时候只有31次/分,平时也就44次/分。西医呢,就是让她安起搏器维持基本的心率,她本人说想用中药来试试。我就问她病的由来,她说她丈夫是部队当兵的,在青海高原,她在那里陪她丈夫17年落下一身病,所以那些在高原为我们守疆戍边的军人,真是挺不容易的。她在高原待了17年,经常畏寒肢冷,她常年膝冷如冰,脉细弱,既迟又微,无力,基本上摸不着,舌质淡紫,发暗,辨证是心阳大衰,经脉不通,用麻黄附子细辛汤、生脉散、瓜蒌薤白汤化裁:炙麻黄10g,炙附子10g,细辛5g,红参10g,淫羊藿10g,麦冬20g。临床用生脉饮的时候,麦冬的用量不能少,量少了效果就不好,用量超过30g的时候效果才是最好的。在同等量人参、五味子的情况下,用30g以上的麦冬,生脉饮的强心效果非常好,益心气的效果也非常好,它会很快见效。再加上全瓜蒌20g,薤白10g,丹参10g,地龙10g。开了7剂药,7剂后病人电话告知,她吃药后效果非常好,服药1剂后,心律上升到了60~70次/分,感觉非常舒适,但是有时候仍然感到胸闷、胸痛,四肢感觉同前,还是冷。效不更方,到天津照原方取7剂,效果不好,心率下降到40~50次/分。本来已经升到60~70次/分了,这下心率又下来了。原方改生麻黄10g,然后手足渐温,胸闷、胸痛逐渐减轻,但是心率仍然是42次/分左右,她再做动态心电图,没有那么慢了,最慢的时候是42次/分,多发生在夜间,且伴有睡眠不佳。表现为她先睡一小觉,到了子时的时候,就是23点这时候醒了,就不能再睡了。我加生麻黄到15g,黄芪20g,夜交藤30g,这个病人吃完药之后,舌苔、脉象、肢冷症状都有明显的好转。后来麻黄一直维持为15~20g,附子量逐渐增加,加到20g,一直到了今年夏天前后,病人一直很不错的,直到最近才用小剂量的药物来维持,心率再没有那么慢了,病情基本稳定。我并没有说治好了,起码她没有用起搏器。她现在心率在50次/分左右,一般情况下为55~60次/分,维持正常生活没什么问题,舌苔、舌质也没有那么淡暗了,不发紫了。

第三,就是退目翳,这不是我用的方子,是别人的经验。有一个老年女性,她眼睛长目翳,目翳其实就是角膜的炎症,她到门诊治疗。她20年前在四川曾经患过角膜溃疡,经过某个医院大剂麻黄的治疗,服后迅速好转,她就觉得麻黄退翳应该好,然后她到医院就说:“眼睛又犯病了,你给我开麻黄。”眼科大夫不敢开,因为她角膜溃疡,属于热证,所以大夫拒绝了。但是这个患者斩钉截铁地说吃过麻黄,效果好,再加上查她的眼底翳色深沉,白睛暗赤紫胀,并且这个病人畏寒、头痛、身痛、脉沉,大夫就觉得应该还可以对证,就用了麻黄,选用四味大发散。四味大发散是古代的一个名方,是治疗眼病的方子,用四味大发散加上当归、赤芍、蝉蜕、木贼,投以常量,给了9g麻黄。吃了3剂没什么效果,也没有什么不良的反应;然后医生就把麻黄增至15g,仍然没有反应;继续加麻黄,投到24g,这时候患者头昏,胸中不舒服,但是畏寒、头痛、身痛消除,目翳逐渐缩小,白睛的暗赤也基本上消退。然后医生就将麻黄减为常量,后来角膜溃疡基本上长好了,但是眼睛出了一层薄薄的云翳;再后来诸症都消除了。

这四味大发散组方有麻黄、藁本、荆芥、细辛和老姜,很多扶阳派及搞温热病的人都有这样一种观点,就是治眼睛的药千万不可太凉。我1981年考研,上研究生,那时我很幸运,1981级北京中医药大学的硕士研究生算我就俩人,当时两百多人就招两个人,我们那一届研究生最少,我们也是第一届硕士研究生。所以当时学校对我们俩特别重视,有一帮老大夫给我们讲课,赵绍琴老师也亲自给我们授课。赵绍琴老师是三代祖传御医的后代,太爷、爷爷、爸爸都是御医。当时赵绍琴老师也讲过,治疗眼病过程中,一定要注意发散,不能用凉药。凉药过用之后,它会凉遏冰伏,反而发不出来。包括治疗麦粒肿(睑腺炎),就是长了一个针眼,你如果用凉药过多,它往往就会形成瘢痕一样的疙瘩。四味大发散就能够完全把病邪透出来,脓出来就好了,这个方子出自于清末的《眼科奇书》,据记载说可以治疗一切寒性眼病、外障眼病,原方记载麻黄用到30g,30g的麻黄就是一两,初起服1剂或2剂,将陈寒散净,即可痊愈,永不再发。若服凉药补药,眼珠上必起青膜、白云遮睛,此时宜服大发散四五剂,继服补中益气汤一二剂,以固正气。这个方子请大家记住,如果遇到这种病的时候,可以一试。

第四,它可以治疗胃痛。按常法治疗虚寒胃痛,我们都是用小建中汤或者黄芪建中汤,这也是我经常用的方子,因为麻黄汤可以治疗“上好唾”,就是老有口水。患者遇寒辄重,加入炙麻黄6g,没想到疼痛大减,收到了意想不到的效果。以后我发现治疗一些虚寒的胃痛,在温补药当中,像小建中汤、黄芪建中汤,加入一些麻黄,用量不要多,它确实有解除胃痉挛的作用,麻黄不仅可以解除支气管痉挛以平喘,而且可以解除胃平滑肌的痉挛,达到止疼的目的。这也是一个经验,希望大家可以一试。

第五就是通便,麻黄可常用在一些老年性的便秘中,因为它可以通达气血、振奋阳气,对于一些阳虚的病人,可以用麻黄通便,它也不怎么发汗,当然治疗的时候也要看病人的体质。比如有一个病例,男性,80岁,主要是大便秘结,他经常要吃果导片才能缓解,食欲不好,脉大,但是没有力气,舌红,苔薄白水滑。用炙麻黄25g,白术20g,杏仁15g,甘草5g。我其实是想看看宣肺气怎么样,结果它却能通大便,吃完3剂之后,大便通畅。这病人每次便秘投此方都有效果。其实这几味药都可以治便秘,比如生白术用到30g,它也有通便的作用;杏仁也是我们常用来通便的药物,但是对于这个病人,单纯用这味药效果不好,加上麻黄就好了,哪怕加上6g,他也就好了,所以这里面也见证了疗效,麻黄可以通经,可以通畅气血,加强杏仁、白术这些药通便的作用。

第六,麻黄可以治遗尿。麻黄治疗小孩的遗尿,早有经验,好多人有这样的报道,小孩尿床用缩泉丸效果是不好的。用益智仁、乌药、桑螵蛸疗效不好的时候,可以考虑用麻黄。前年的时候,我治了一个小孩,15岁,2010年5月初诊,这个孩子睡中遗尿多年,久治无效,她就是尿床,一累了就尿床,她学习非常好,15岁的时候已经上高二了,今年她已经考大学了,她住校,在学校封闭式学习。患者伴有纳谷不香,疲乏无力,下肢冷,常患感冒,一活动就易出汗,舌胖苔白脉弱,她是在什么时候容易犯遗尿呢?在受凉或者劳累之后,她就容易尿床。这个孩子的母亲和外祖父都是乡村中医,她外祖父在那一带还挺有名气的。我看了看吃的方子,也是辨证脾气虚弱,膀胱失约,用补中益气、缩泉丸等:生黄芪、白术、陈皮、山药、党参、生龙骨、生牡、升麻、柴胡、当归、乌药、益智仁。孩子吃这个方子一段时间就见好,但是不能根除。有一次我回家的时候,她外祖父就把这个孩子领来了,说你给我们看看,我治不了她了。我一看这方子开得挺不错,那就加上1剂麻黄附子细辛汤吧!原方加了1剂麻黄附子细辛汤,开了15剂。从那以后她就不再遗尿了,今年顺利考上了北京中医药大学的一个民办学院,叫东方学院,在廊坊,考了那里学中医,她家也就祖传三代了,她也很有韧劲,就是励志学中医!有一次我回去后,问她怎么样,她说真的已经好了。

第七,麻黄不只可以治疗遗尿,它也可以治疗尿失禁,这是别人报道的。蔡某,女性,68岁,1967年10月间就诊。那时正在“文革”期间,她是怎么得病的呢?这个人在“文革”时期被划为所谓的“四类分子”,就是家里出身不太好,是富农,所以被戴高帽游街,结果被吓着了,后来就尿失禁,每天尿失禁2~5次,面色苍白,舌淡脉虚。大夫就给麻黄、白术、当归、升麻、党参、黄芪,剂量就是6g、9g的,水煎服。吃了第一剂药之后就没有尿失禁了。不过头晕,心悸,一夜难眠,医生就去了麻黄,但是她又开始尿失禁,又加了4.5g的麻黄,2剂,症状减轻;以后再吃了5剂,就彻底好了。3年后,就是71岁的时候去世,直到去世再没有发生过尿失禁。治疗老年性的尿失禁,麻黄汤可以提高整个盆腔肌肉的兴奋性,后面我们谈到的治疗子宫脱垂,也和这个有关。

第八,就是它通精,治疗不射精,可以通精窍。这也是现代人的报道。有一个28岁的小伙子,婚后3年不育,性交不能射精,他睾丸、外阴发育都正常,性生活也可以,但就是有些时候遗精,脉弦细。这个大夫用生麻黄3g,研末敷脐,敷肚脐眼里,外贴麝香虎骨膏,每晚睡前用,连用7日,然后他就可以射精了,4个月后,老婆怀孕了。因为有这样一个报道,用此法治愈62例不射精患者。我也用过这个方法,用生麻黄敷患者肚脐,效果还是有的,因为麝香虎骨膏本身也有透皮吸收的作用,脐疗还是有效的,它主要是能提高下面盆腔神经丛的兴奋性。

第九,治阳痿。治疗阳痿,这个功效过几天黄煌老师会来给大家讲,昨天我还和他在一起,他说过两天也上广州。黄老师认为麻黄附子细辛汤是中药的“伟哥”,确实我们也经常用,它可以兴阳,治阳痿的效果是非常好的,这也是得益于他一个偶然的发现。他有一个病人,38岁,1987年患阳痿,而后四处求治,一般的方子他都吃过,服药二百多剂,兼针灸治疗,没有奏效,精神负担比较重,对治疗也基本丧失信心了。38岁,没有小孩,再加上阳痿的影响,家庭生活质量下降,感情不睦。1990年的时候,他偶然得了重感冒,恶寒、怕冷、咳嗽、痰多、喉痒,黄老师就给他投了麻黄附子细辛汤,他阳虚嘛,助阳解表,结果3剂后表证解了,他数年的阳痿之症也奇迹般的有了缓解。这是无心插柳柳成荫,本来是想治感冒的,结果却治好了这个病。就像伟哥似的,本来也不是为了治阳痿的,是针对心脏病的,病人吃了这个药,觉得对治阳痿有作用,慢慢地把它研究成“伟哥”,结果成了一个世界上销量挺大的药。这个病人也是,因为有转机,后来又按照壮阳养阴治疗,结果没有效果,回到麻黄附子细辛汤,还是有效!因此就有人报道麻黄附子细辛汤治阳虚性阳痿,成了一种经验了。大家也可以用,主要用于阳气不足,四肢冷的,尤其是膝关节冷,脚冷,这样的病人用麻黄附子细辛汤,确实有作用。

治阳痿还有个方子叫“抗痿灵”,在肝郁的时候可以用。用蜈蚣、当归、白芍、甘草,蜈蚣用到三四条,其他的各一两,治疗肝气郁结的阳痿也有效,见到阳虚的症状,加巴戟天、肉苁蓉,效果再不好的时候,可以考虑用麻黄附子细辛汤。黄煌老师认为麻黄附子细辛汤有这样一个作用,所以他也经常用。

第十,治顽痹。刚才我已经讲到了,只要是痹症,张仲景就经常用麻黄,不管是湿痹,还是历节病、中风历节。《药性论》当中这样讲:“治身上毒风顽痹,皮肉不仁。”刚才我讲的那个病人,就是大冷天走了四十多里路回家过年那个病人,川乌、草乌、乳香、没药各用3~5g,然后用十几克麻黄通经,对于这些寒湿痹症,临床疗效非常好。有一次我治疗山东来的一个病人,他是腰椎间盘突出症,他说腰椎间盘突出症中医能治好,你给我开个方子试试。我说你腰椎间盘突出不是吃一些中药就能够好的,不过可以试试。因为腰椎间盘突出压迫脊神经,他走路间歇性跛行,走了十几米他就走不动,疼得厉害。我开了生川乌、生草乌各5g,乳香、没药各3g,麻黄附子细辛汤,加上白术。我经常用白术治疗腰疼。疗效奇迹般地出现了,他不疼了,然后又吃了十几剂药,治好了。还有一次,我母亲家里有一个保姆,保姆的爸爸也是腰椎间盘突出症,我也是如法炮制,吃了不到十剂药就能够缓解。当然不见得吃完药之后那个膨出就回去了,但起码他症状减轻了,能够维持正常的生活了。

这里也有一个例子,也是治疗风湿痹痛的,是用50g麻黄温肢厥,治雷诺病。这是我前几年冬天治的一个女性,雷诺病。这个大家都非常清楚,雷诺病常用的就是当归四逆汤。这个病人用当归四逆汤先后服了四十余剂,效果不显。当时我给她量了血压,发现仅有85∕55mmHg,她不是当归四逆汤治疗效果不好吗?血压又低,我就加了30g黄芪,5剂后效果仍不显,血压也无明显变化,仍然是肢端寒冷如冰,手凉,脚凉。我突然想起麻黄可以升压,散去大寒,我就在方中加了6g麻黄,3剂,吃完了末梢就转温了,血压渐升;又投5剂,血压回到了105∕70mmHg,病去大半。以后,每到冬天她就吃几剂这样的药,就能够平稳地过冬。古人当中有这样的经验,散大寒如冰。现在寒证也挺多的,阳虚的病人也越来越多。之所以扶阳派大行其道,确是现在人们对阳气的耗用比较多。虽然气候逐渐变暖,但是人类越来越不懂得摄生,阳气耗散太多,阴当然也耗,但是古人是重阳的,现在阳虚的病人非常多,古人有经验,散大寒如冰,如果在应用温阳药上,寒从皮毛的时候用麻黄,寒从络的时候用细辛,就是络脉不通的时候用细辛。大家有的时候怕用细辛,古人说“细辛不过钱”,说细辛过钱,会出现喘满而死,其实临床入汤剂的时候,3g细辛基本上没有多大效用,而且细辛不过钱,主要是指作为丸散剂服用。如果用汤剂的时候,细辛过钱不会引起喘满的症状,这种喘满的症状指的是细辛具有呼吸系统抑制作用,如果吃了超过30g的细辛,加之煎服法不当,就会出现喘满、呼吸衰竭。但是细辛有另外一个问题,它是有肾毒性的,长期大量服用,会造成肾损害,短期服用问题倒不是很大。从络的时候,细辛也是非常好的一种药。如果肾寒的时候,要用草乌、川乌,或是附子。寒从血分的时候,要知道用活血的药,用当归。

第十一,治疗子宫脱垂,我刚才讲过了,它可以治疗遗尿、胃痛,治疗尿失禁,这都是与它兴奋平滑肌有关的。陈沫金介绍,治疗一个三度子宫脱垂的中年妇女,因感冒后服麻黄汤,结果子宫脱垂也好了。后来有人统计,对所有子宫脱垂及遗尿者,单用麻黄汤或加党参、黄芪、当归、熟地均有效。共治疗子宫脱垂80例,66有效,无效14例,但往往劳累后容易复发,用上方依然有效。这是1992年报道的,我前些日子也治疗了这样一个病,根据这则报道治疗子宫脱垂,也是有效的,但是没有完全治好,现在仍在治疗中。她是一个大学的老师,大概三十六七岁,平素体质就是非常弱,从小娇生惯养的,长得也漂亮,个子很高,就是比较瘦,原来就经常有胃疼啊、痛经啊这些症状。她生孩子那年大出血,因为当时处理不当,满月之后就发现子宫三度下垂。也是用大剂量的补中益气汤、升陷汤,效果都不好,我当时就想起来加用麻黄,她本身舌质也比较淡,我就加用了麻黄附子细辛汤,开始治疗效果非常好,从三度能上升到二度,绝对不脱出子宫口外了。但后来效果又不是太好了。因为她吃麻黄加附子时间长了之后,舌质慢慢转红,但是容易累,站着上课讲3~4个小时,子宫就又开始往下垂,虽然不会到三度,她还是觉得沉坠。西医让她做手术,把那个韧带吊起来,她不太愿意做。只要平时不是特别累,她正常的生活基本能够保持。后来她怕吃麻黄时间太长,有时候又出汗导致她疲惫,于是让我给她开用了麻黄的坐浴,用麻黄、升麻、当归、羌活这些药给她坐浴。现在她基本上能维持,特别重的时候她就来吃几剂药。坐浴方将麻黄加到补中益气汤当中去,增强了补中益气汤的升提作用。

最后,麻黄还有下乳的作用,《本草汇言》当中讲,用麻黄一两,花粉、当归各五钱,治疗乳汁不下。如果是由于气滞络脉不通的,有效,但是在产后体虚的时候,要用当归补血汤。在下乳的方子当中,本来就有当归,加上麻黄,它具有通络的作用,效果也是非常确切的。我们的团队里有一个女同志,今年刚刚生的小孩,一开始乳汁不好,她让我开个方子,我就用了涌泉散加麻黄,小剂量的麻黄,用了5g,效果非常好。那天还把孩子抱来了,说让爷爷看看,挺胖的,奶喂的挺好!

讲者简介

王庆国,北京中医药大学副校长,教授,博士生导师,国家“973”计划首席科学家。

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