曹某,男,48岁,体格健壮,肤色黝黑,平素易出汗,平时在家务农,少有感冒,既往有高血压、慢性支气管炎病史,规律服用降压药,血压控制可。

2019-12-17中午电话告知晨起发热,体温37.6℃,诉自觉恶寒,无汗出,两腿发软乏力,精神可,偶有咳嗽咳痰,痰少色白,质稀,易咳出,无头晕头痛、口干口苦、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适,纳差,食欲不佳,眠可,二便调,家属诉舌苔白。

自行服用1片对乙酰氨基酚片后症状较前明显缓解。因担心感冒无法痊愈,故来询问。考虑患者体质强壮、恶寒发热、无汗、咳嗽咳痰等症,予麻黄汤2剂。

方药如下:麻黄15g,桂枝10g,生甘草10g,杏仁15g。嘱患者停服西药以避免引起胃肠道反应及形成坏证,特别交代如有出汗,切不可大出汗,微微出汗即可,如有汗出过多则可掀开衣被。

12-17下午18时患者发热恶寒、双下肢乏力加重,再次自行服用2片对乙酰氨基酚后症状明显缓解。晚上食用肉饺子后,煎第一剂麻黄汤,服用1/3,服后盖被取暖,但无汗出。夜间9时许感到烦躁,口渴,胃中痞满不适,饮用约500ml水,因烦躁及胃中不适而一夜未眠。

12-18上午9时许电话联系,诉再服用麻黄汤后仍不汗出,刻下证:发热,恶风不欲去衣,无汗,纳差不欲饮食,胃中不适,口干口渴,心中烦躁,舌苔白。询问是否曾有汗出?诉服用西药后有少量汗出。考虑麻黄碍胃、曾有少量汗出、口干口渴等,予桂枝加葛根汤:桂枝15g,白芍15g,生甘草10g,生姜3片,大枣4枚,葛根20g。嘱其服药后啜热粥、盖衣被以助汗出。患者因治病心切,遂将2剂桂枝加葛根汤并做1剂服用。

12-18下午16时许,患者诉:服用桂枝加葛根汤后仍无汗出,病情加重。刻下:发热恶寒,体温38.7℃,无汗,烦躁欲死,腰骶部疼痛,口干,口渴不甚,面部有热感,双下肢酸软乏力,纳差,胃中不适,今日仅进食少量稀饭,无口苦、便秘、欲寐等表现,舌苔白厚。

根据《伤寒论》35条,考虑其仍为麻黄汤证,嘱其服用麻黄汤。患者家属将昨日剩余1/4麻黄汤与今日一剂混在一起,于17点予患者服用麻黄汤。患者考虑如再不效,打算住院输液治疗。患者服用30分钟后头颈部微微汗出,诸证稍减轻。18点左右嘱患者再服用麻黄汤,服后全身微微汗出,诸证大减。20点询问患者情况:体温降至37.3℃,轻微恶风,汗出已干,轻度乏力,无口干口渴,稍有口苦,胃中不适较前大减,腰骶部疼痛稍缓解,诉麻黄汤还剩余1/2剂。嘱其多饮水、多休息,暂时不服药,明日如仍有发热恶风则服用桂枝加葛根汤。

12-19上午7时电话询问患者,诉昨日病情未再加重,一夜安眠,现仍有轻微发热,体温37.2,稍恶风,嘱其多休息、注意清淡流质饮食、避免劳作,可服用桂枝加葛根汤。中午12时患者诉未服用桂枝加葛根汤,但发热已退,唯遗留腰骶部轻微疼痛、乏力等,饮食已正常。

12-20完全痊愈,已参加劳动。

患者痊愈后,再次询问患者治病过程,患者感慨道“患病未汗出之时,如行走在黑暗冰窟之中,难受至极,想一死了之,服用麻黄汤汗出后,如见朝阳,豁然而解。”笔者与患者皆感慨于中药之神奇。

今将此案记录,纪念笔者第一次使用麻黄汤,如有不妥之处,望诸位前辈指教后学!

笔者案:1.笔者为学生,此案为笔者第一次使用麻黄汤,病人为自家亲戚,颇为信任,故而放胆用之。

2.诊治过程中仅能够问诊,无法行望、闻、切诊,故颇多曲折,几成坏证,教训值得吸取,必须四诊合参,不可马虎。

3.太阳病重视脉诊,若能诊得“脉浮紧”,结合其它症状后,决计不应使用桂枝加葛根汤。并且患者平素易汗出,饭后或劳动后容易出汗,自从感到感冒不适后,几乎无汗出,服用麻黄汤后仍无汗出,这是不应使用桂枝汤的证据,此案用桂枝加葛根汤,且用量颇大,此乃误治,幸而未现坏证!

4.病人出现“口干口渴、烦躁欲死、不汗出”等症时,曾考虑大青龙汤,因购买药物不便,且病人之口渴不甚、舌苔白,疑不似石膏证,故而未用。不过结合12-18下午服用的麻黄汤量约为1.25剂麻黄汤的1/2,确实需要增加用药量才能发汗。但是,汗出后口干口渴、烦躁之证俱消失,却又不似大青龙汤证。若是服用大青龙汤是否更好?已不可知,不过笔者更倾向于麻黄汤。

5.第一次服用麻黄汤未能汗出,考虑与患者此前服用西药对乙酰氨基酚片致胃中不适,且服用麻黄汤前食用大量猪肉饺子,可能导致吸收入体内麻黄汤有效药量不足相关。可见治病之时,饮食调护、保护胃气至关重要。

6.患者服药后“口干口渴、烦躁欲死、胃中不适”等不似麻黄汤之证俱消失,可见这些症状并不是主证,故而随麻黄汤证解除后亦随之痊愈。但临床上医者往往惑于此,医道之难,莫过于此!医道之妙,莫如于此!唯有多临证、多学习、多思辨,方能跻身于上工之列。

作者/曹凤波

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