诊断现场

患者刘某,男性,62岁,退休人员,因“反复咳20年,再发半个月”于2018年1月9日就诊。

患者自诉过去20年每逢冬天或气温骤降均可诱发咳嗽,曾多次诊断为“肺炎、支气管扩张”,西医抗感染及对症治疗可缓解,但易复发。半月前因感冒出现咳嗽咳痰,痰色淡黄,质黏,咽干,夜间呛咳明显,影响睡眠,偶有胸闷气促,休息后稍有缓解,特来寻求中医诊疗。

刻下:神志清楚,精神一般,咳嗽,干咳少痰,质黏,咽痒,夜间呛咳明显,影响睡眠,偶有胸闷气促,休息后自行缓解;口干口苦,自觉口中有异味,偶有耳鸣,烦躁易怒,无明显发热恶寒,无恶心呕吐,纳一般,眠差,大便质稀,小便清长,舌暗少苔,脉细弦。

处方:蜜麻黄6g,升麻15g,当归15g,天冬15g,玉竹15g,赤芍20g,生石膏30g(先煎),知母15g,黄芩10g,茯苓30g,桂枝10g,白术10g,炙甘草6g,干姜10g。

5剂,每日1剂,每日2次,早晚分次温服。

1周后复诊,症状明显减轻,嘱其守原方剂。1周后电话追访诉已愈。3月后回访,未再复发。

辨证论治

【学生甲】老师是如何辨治的?

【教授】患者以“咳嗽咯痰”为主症,痰质黏稠,色黄,难以咯出,咽干咽痒,为肺胃实热灼伤津液,邪扰上焦的表现;大便质稀,为脾阳不足致中焦虚寒,水湿不化,清浊不分之候。《伤寒论》第357条:“伤寒六七日,大下后……咽喉不利,唾脓血,泄利不下者,为难治,麻黄升麻汤主之。”此为典型的阳气内郁,肺热脾寒的上热下寒、正虚阳郁之证,治当发越阳郁,清上温下,方拟麻黄升麻汤。

麻黄升麻汤是《伤寒论》中最复杂的一首方剂。麻黄、升麻两味药主要强调辛散祛邪,方中还含有白虎汤的意思;麻黄升麻汤证热在肺胃,所以方中石膏、知母清胃热,又用黄芩清肺热;再加玉竹、当归、芍药、天冬养血活血,以及针对中焦虚寒的苓桂术甘汤加干姜。这个方的药味比较多,但是每味药的用量都不大。

仲景组方的特点,小方子中每味药的剂量往往很大,而且救命的时候往往要顿服,譬如桂枝甘草汤、干姜附子汤这类,实际用量当于一般用量的3倍。而大方子中每味药的剂量往往很小,乌梅丸虽然用到300枚,但最后是做成丸药,每次只吃几丸,实际用量并不大。这里的麻黄升麻汤药味同样很多,但用量最大的麻黄也只有二两半,另当归、升麻均为一两六铢,其他药物则是精确到分、铢,这在仲景方中是比较少见的,而且即使是这么小的量还要分温三服。药味多、剂量轻是本方的特点。

在临床上我们使用麻黄升麻汤不一定要看到咳吐脓血,只要抓住肺胃有热、脾有寒,再加阳气内郁的病机,就可以使用麻黄升麻汤。

思辨解惑

【学生丙】“久咳不愈,重用当归”,是否正确?

【教授】当归性温、味甘辛,归心、肝、脾经,功效为补血活血、调经止痛,为妇科要药,但很少人想到当归还能治咳。《神农本草经》云:“(当归)主咳逆上气。”且《本草从新》中有当归“治虚劳寒热,咳逆上气”的记载,用于治疗久咳、夜咳,颇有良效,故本品亦可用治咳喘短气,常与祛痰止咳平喘药同用。如《太平惠民和剂局方》苏子降气汤,当归与苏子、半夏、厚朴等同用,治痰涎壅盛,咳喘气短,治肺肾阴虚,水泛成痰所致的咳嗽呕恶,喘逆多痰,痰带成味。

再如《景岳全书》金水六君煎,当归配熟地黄、陈皮、半夏等药,有补肺益肾、化痰止咳之功。其用法应以辨证施治为前提。当归为味甘辛、性温的血分药,故其治久咳、夜咳,必须是病证属寒,或阳气不足,或咳久耗伤营血、血郁而气滞者方可用之。《本草汇编》曰:“当归,其味辛散,乃血中气药也,况咳逆上气,有阴虚阳无所附者,故用血药补阴,则血和而气降矣。”近代对当归进行实验研究发现,当归挥发油所含藁本内酯对气管平滑肌具有显著的松弛作用。综上,当归对于临床上治疗咳嗽是有一定的证据和疗效的,但是要建立在辨证的基础上,才能达到养血止咳平喘之功。

本文部分内容选自《李赛美六经辨证医案》(中国中医药出版社出版,李赛美 曾纪斌主编)

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