夏季时节,大自然草木繁茂,鲜花盛开,蜎飞蠕动,一片生机勃勃的景象。然而这个时期阳光炙热,酷暑难挡,高温之余暴雨又时常倾盆而下,地面上湿热熏蒸,令人们又颇觉烦闷不适。虽然《黄帝内经》认为春夏是“养阳气”的好季节,然而,人们在此炎热兼湿热之季,生活调理稍有不慎(贪凉饮冷、过食肥甘厚味、饮食不洁等),却极容易生病,尤其是对于脾胃虚弱体质的人群,极易感受湿邪而出现脾虚湿困的中焦病证。

据笔者临床观察发现,若患者自身脾胃不太虚弱,即使有湿浊或湿热困阻,用药之后,湿气容易消散;但是假如患者素体脾阳亏虚,难以运化水湿,即使用药治疗,湿邪也不容易清除。毕竟,湿性缠绵难愈,是湿邪致病的一大特点。在选方用药方面,笔者发现,不论是湿浊困脾,还是湿热蕴脾,如果在患者脾阳不甚虚的情况下,选用诸如温病派的名方“三仁汤”、“甘露消毒丹”、“藿朴夏苓汤”等,效果甚良。若患者脾阳虚甚,再选用上方,则难以取效,或者取效极慢,令患者失去信心,不再复诊。

那么此种情况下,选用何方较为切合病机呢?

笔者经反复临床验证,发现此时宜选用麻杏苡甘汤合肾着汤为好。

麻杏苡甘汤与肾着汤皆出自《金匮要略》,原文为:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻杏苡甘汤,用药较为轻灵,作用点多位于上、下二焦,中焦力量较微。麻黄、杏仁相配,一升一降,开通腠理、汗孔,取《黄帝内经》“开鬼门”之义,令湿邪由体表毛窍而散;薏苡仁乃为中、下焦之药,更趋于下焦,淡渗利湿,令湿邪从小便而走,三仁汤中薏苡仁亦是如此用意。

肾着汤,又称为甘姜苓术汤,原文为:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”细察其方药组成,乃知其作用靶点在于中焦脾胃,而非入肾,此方纯为脾阳亏虚,水湿内停,流注于腰部而设,诚如尤在泾《心典》所分析:“然其病不在肾之中脏,而在肾之外腑。故其治法,不在温肾以散寒,而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术。辛温甘淡。本非肾药。”肾着汤与理中汤极为相似,药味只在一味之差,去人参减其补脾之力,而加茯苓乃为增强其利湿之功,核心药物乃在干姜,温脾阳而水湿自化,从本而治也。

因此,麻杏苡甘汤与肾着汤相合,开上焦、温中焦、利下焦,三点俱到,标本兼治,令脾阳一振,如离照当空,阴霾自散。若患者湿中夹热,舌苔腻中夹黄,依然可用,只需稍减干姜用量即可,无需过虑干姜助热,辨证识机,抓主要矛盾,余不足虑也。

验 案 举 隅

医案1:

L女士,64岁,2020年5月31日来诊。

神疲乏力1周余,近期雨水较多,胃纳欠佳,不欲饮食,少气乏力,全身肢体困倦,稍劳作农事即大汗出,面色萎黄,较多油垢,二便可,平素易腰酸腰痛,冬季怕冷。舌淡白,苔白腻,水滑,脉宽缓少力,沉取不足。

处方:麻杏苡甘汤合肾着汤

生麻黄8g 杏仁12g 薏苡仁30g 炙甘草5g 干姜10g 茯苓20g 炒苍术20g,3剂。

随访:上药仅服1剂,患者诉全身感觉非常舒畅,肢体沉重感明显减轻,3剂服毕,上述症状均消失。

按语:患者为一老年女性,脾阳素虚,终日劳作于农事,遇雨天亦坚持劳作,遂极易感受水湿之邪,少气乏力,不欲饮食,肢体困倦,面色萎黄,较多油垢,汗出,舌淡白,苔轻度白腻,水滑,皆为脾阳亏虚,水湿内停之象,故治以麻杏苡甘汤合肾着汤,方药对证,一剂即显效,三剂病愈。

医案2:

C女士,23岁,2020年7月5日来诊。

头晕2天,伴有疲乏,头昏沉,全身无力,纳欠佳,咽不适,缘于数天前深溪漂流,衣衫尽湿,回来便感觉不适,平素易大便稀溏,舌淡红,稍有齿痕,苔中度白腻,夹黄,脉右细弦,左细濡,沉取无力。服用藿香正气液1天未见明显好转。

处方:麻杏苡甘汤合肾著汤

生麻黄10g 杏仁12g 薏苡仁30g 炙甘草5g 干姜8g 炒苍术20g 茯苓20g 生姜6大片, 2剂。

7月7日复诊:患者诉上药服完1剂后,感觉身体开始有力气,头昏沉明显好转,2剂服完,自觉病症已愈七成。现症:仍偶有头晕,身体力气未完成恢复,纳可,大便稀软,舌淡红,有齿痕,苔中度白腻,夹黄,脉细濡,沉取力欠。

与苓桂术甘汤,处方:桂枝15g 茯苓25g 苍术20g 炙甘草10g 法半夏6g,3剂。

随访:诸症皆愈。

按语:患者因深溪漂流,感受水湿,致头昏沉、全身无力、神疲,因其舌有齿痕,平素易大便稀溏,脉象沉取无力,考虑其中焦脾阳亏虚,故治以麻杏苡甘汤合肾着汤,2剂后诸症明显好转,唯舌苔依旧白腻夹黄,后以苓桂术甘汤善后调治而愈。

作者/廖华君,南方医科大学中医药学院中医临床基础教研室

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