1 从两个案例说起

【慢性前列腺炎】

某男,65岁。小便点滴不畅1月余,日20余次,诊断为慢性前列腺炎,用乙葳酚、呋喃堪啶等治疗无效。余按癃淋初以清热通淋、活血化瘀法治之,后又用补中益气汤、济生肾气丸治疗1月余,均未获效仍尿频,小便点滴不畅,日20余次,伴见神识恍惚,口干口苦,心烦少寐,腹满,大便干结4日未行,舌红,苔黄,脉滑大。

投仲景麻仁丸加味:火麻仁30g,枳实、厚朴、大黄各10g,杏仁12g,白芍15g,丹参30g,节菖蒲6g,炒远志6g。水煎服,日1剂。

服药4剂后,小便次数减少,尿量增加,每日10次左有,大便已解。义服4剂,小便每日仅7-8次,诸证基本消失,病趋痊愈。

——《仙东中医杂志》

按语:本案小便频数而大便干结,起初着眼于小便,用清热通淋、活血化瘀法及补中益气汤、济生肾气丸治疗,均末获效,后从脾约论治,以麻子仁丸加丹参、石菖蒲、炒远志投之,药证合拍,方获效焉。

【老年性精神病】

某男,66岁。1974年10月25日诊治。久有心烦失眠之症,常见头晕目眩。近1年来大便干结,小便频数,时见神忘失常,骂詈不休。经某医院诊为老年性精神病,予以清热泻火安神之剂,病情稍有好转,旋即如故。今大便干结已5日,口苦心烦,急躁易怒,胸胁痞闷,舌红少津,边有瘀斑,苔薄黃,脉弦细。此津液不足,大肠干燥,肝胆失于调达,肺失宣降,瘀热上犯,上蒙清窍所致。治宜泻火逐瘀,润燥滑肠。

方用大黄(后下)9g,杏仁、白芍、火麻仁、枳实、厚朴各15g,蜂蜜60g冲服。

服3剂,泻下坚硬黑晦如煤之便,烦躁减轻.神识清楚,继服2剂,又泻3次,诸症好转,用上方改汤为丸,调治而愈

——《浙江中医杂志》

按:本方治证,乃肠胃燥热、阴津不足所致。根据“异病同治”的精神,本方移治老年性精神病,是取大黄泻火逐瘀,重用麻子仁、白芍、蜂蜜润燥滑肠.病在脏而治腑,故获显效。

2 方证、药证

本方主治脾约便秘证。《伤寒论》说:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻了仁丸主之。”脾主为胃行其津液(《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”),今跌阳脉浮而涩,表明胃有燥热,脾受约束,不能为胃行其津液,燥热津伤,肠失濡润,故大便硬。因为这种大便硬是脾受胃热制约,津液不得输布而成,故称脾约。

组成:麻子仁二升,芍药半斤,枳实(炙)半斤,大黄(去皮)一斤,厚朴(炙,去皮)一尺,杏仁(去皮尖,煞,别作脂)一升。

上六味,蜜和丸,如梧桐子大。饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

本方所治为肠胃燥热之大便秘结,小便频数。根据《素问·至真要大论》“燥者濡之”;《素问·阴阳应象大论》“其实者,散而泻之”的治疗原则,宜润肠约与泻下药配伍组方。方中重用麻于仁,木品性味甘平,质润多脂,主润肠通便,《汤液本草》谓其“入足太阴、手阳明……故仲景以麻仁润足太阴之燥及通肠也”。大黄苦寒沉降,主泻热通便;肺与大肠相表里,宣降肺气有助于通畅肠腑,故配杏仁以降气润肠,《本草从新》谓杏仁“润燥……通大肠气秘”;芍药主养阴润肠和里。枳实行气破结,厚朴行气除满,枳、朴同用,破结除满,以加强降泄通便之功。蜂蜜性味甘平,润肠通便,调和诸药。《神农本草经》言其:“除众病,和白药”。诸药合用,共奏润肠泄热,行气通便之效。

本方即小承气汤合麻子仁、杏仁、芍药而成,力用小承气汤消痞除满,泄热通便,以荡涤胃肠燥热积滞,更以质润多脂之麻了仁、杏仁,滋阴润肠之药,益阴润肠之蜂蜜,使腑气得通,津液四布,便秘自除。综观全方,润肠药与泻下药同用,具有润而不腻,泻而不峻,下不伤正的配伍特点,原方用法中要求只服10丸,以次渐加,表明本方意在缓下,是一首润肠通便的缓下剂,现代多用于病后肠燥便秘,习惯性便秘,老年性便秘,手术后大便不通等辨证属于肠胃燥热,津液不足者。

3 经验参考

唐·《备急千金要方》卷15有大五柔丸,药用大黄、芍药、枳实、苁蓉、葶苈、甘草、黄芩、牛膝各二两,桃仁一百枚,杏仁四十枚。原书载其“主肼气不调,大便难。通荣卫,利九窍,消谷,益气力”。大五柔丸与麻子仁丸相比,配伍极相近似。惟大五柔丸加用肉苁蓉之温润,以助通下,葶苈子泻肺通便,实为组合之妙。

宋·《太平圣惠方》卷58之麻仁丸即麻子仁丸枳实易枳壳,芍药为赤芍,去杏仁、厚朴加郁李仁、槟榔、芒硝而成。此方润肠泄热,行气通便之功增强,故临床用于大便难,五脏气壅,三焦不和,热结秘涩。

《产育宝庆集》卷上之麻仁丸,方用麻仁、枳壳、大黄、人参各半两。此方由润下药配伍行气导滞药与补气药而成,攻补兼施,以攻为主,用于产后血水俱下,肠胃虚竭,津液不足,大便秘涩,腹中闷胀者。

金·《洁古家珍》中麻仁丸只取麻子仁、枳壳、川芎三味。此方由润下药配伍行气导滞药、活血祛风药而成,用于风秘,大便不通。

清·《医略六书》卷25所载麻仁丸,在麻子丸基础上加润肠活血之桃仁,养血荣肠胃之当归,润肠散结之郁李仁而成,故用治气滞血燥而致大便不通,小腹胀满者。

现代《中国基本中成药》之麻仁润肠丸,亦是由仲景麻子仁丸去枳、朴,加陈皮、木香而成,虽行气导滞之力减弱,但润肠泄热之力犹存,对于虛人便秘及老人肠燥便秘,习惯性便秘,痔疮便秘、属肠胃燥热者,更为贴切。

《类聚方广义》:“谨按此节之语气,疑非仲景之言,方意亦不明,然赋质脆弱之人,或久病虛赢,及老人血枯者,以此方缓缓泻之,亦佳。”

《古方药囊》:“胃中有热,小便频数,大便坚者,汗出皮肤湿润者为宜。无汗皮肤干者无效。”

4 答疑

关于本方主治脾约对脾约的认识。

历代医家见解不一,自成无已提出“胃强脾弱”是脾约的病机后,多宗其说。虽有解作“脾阴虚”,“燥热伤阴”者,但均属“脾弱”之范畴。到目前为止,“胃强脾弱”之说仍被多数医家所采用。然从麻子仁丸的组方看,该方用麻子仁、杏仁、白芍、白蜜益阴润燥滑肠,大黄配枳、朴而成缓下之剂。所治之证,肠中必有燥结,但不如承气之证急迫,故以此方缓攻。若把脾约解为“脾弱”,大黄、枳、朴岂可用之?从本方的服法上看,“饮服十丸,日三服,渐加,以知为度”,即以燥屎下为度,可见用麻子仁丸的目的是下肠胃燥结,通腑泄热,并无补脾之意。以药测证,“脾弱”之解是难与其相符的。

关于麻子仁丸的应用,由于受“脾弱”之说的影响,目前临床上不少医家对年老体弱,津亏血枯,或脾虛气弱所致的便秘当作“脾约”证,用麻子仁丸治之,这就违背了仲景麻子仁丸的组方与应用原则。

由上可知,麻子仁丸并非治疗脾虚便秘之剂,而是用于治疗肠胃燥热之便秘。所以,凡肠胃燥热,津液不足。大便秘结,又非承气汤所宜者,均可用麻子仁丸治之。若年老体弱,津亏血枯,或脾虚气弱所致的便秘,均非所宜。正如恽铁樵所说:“麻仁丸之用,自较承气为善,然必用之阳证。若阴证误施,为害亦烈”(《伤寒论辑义按》)。

前贤注选:

许宏:“跌阳脉者,乃脾胃之脉也,脉不当浮,今反浮者,岩非胃气虚,则胃气强乜。浮而涩者,为胃气澡,大便则难,其脾为约。约者,束也,此必汗出多,走亡津液,胃气燥涩,大便不得通也。趺阳脉浮者,虽大便难,尤不可以用大承气汤等下泄之者,仲景故配以麻仁丸方以润导之也。故用麻仁为君,杏仁为臣,二者能润燥也;以枳实、厚朴能调中散气为佐;以芍药之酸能敛津液,大黄之苦能泄能下,二者为使,以通导耐引润下也。”(《金镜内台方议》卷12)

陈念祖:“物之多脂者,可以润燥,故以麻仁为君,杏仁为臣;破结者必以苦,故以大黄之苦寒,芍药之苦平为佐;行滞者必顺气,故以枳实顺气而除痞,厚朴顺气以泄满为佐。以蜜为丸者,取其缓行而不骤也。”(《时方歌括》卷下)

章楠:“腑之传化,实由脏气鼓运,是故饥则气馁伤胃,饱则气滞伤脾,胃受邪气,脾反受其制约,不得为胃行其津液而致燥,燥则浊结不行,无力输化。既非大实满痛、故以酸甘化阴润燥为主,佐以破结导滞,而用缓法治之,但取中焦得以输化,不取下焦阴气上承,故又名脾约丸。”(《医门棒喝·伤寒论本旨》卷9)

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