一、临床上需要先辨明是内伤还是外感吗?

有一个学生这么问我,她说伤寒体现于百病,伤寒统治百病,辨外感内伤究竟有没有临床意义?

这一点,我在读温病学家吴鞠通的著作的时候,发现他讲的非常到位,尽管后世有一部分学者不太喜欢吴鞠通,但是,我们真正在读吴鞠通的著作的时候,我们发现吴鞠通真是一位很了不起的大家。

在吴鞠通的书里说过这么一句话,他说“治外感如将,治内伤如相”。我读到这句话的时候,反过来去理解张仲景学说和李东垣学说,突然发现,吴鞠通对李东垣和张仲景的学说理解是很到位的。

什么是用药如用将呢?如将,就是用药一定要狠,包括选药要狠,剂量要猛,你比如说开太阳,我们针对邪气,一定要把太阳开透,把邪气逼出去。这时候我们就要选麻黄、桂枝,而且麻黄、桂枝的剂量不能太小,太小了开不了太阳。

或者我们需要把这个邪由阴转阳,或者把这个邪彻底温散出去,那么我们就要选用附子、干姜,甚至吴茱萸、细辛等等。我们选的这些药,都是相对力量比较单纯,比较霸道的,而且剂量相对来说是要偏大。

而如果我们面对的这个病人,是内伤病,或者说这个医生是从内伤的角度去治疗他,而且这个病不是三五天就可以解决的,治疗需要很长一段时间,那么我们治疗时就要针对正气来治疗。

针对正气来治疗,我们用药、选药就不能太霸道,我们选药,性味要温和,包括口味也不能太难喝,像以甘为主的。如果我们是长时间治疗,各环节的因素都要考虑到,这就要“治内伤如相”,如果我们把这两句话用到张仲景和李东垣的学说上,我们发现这样两句话非常到位。

二、李东垣对临床贡献大吗?

说归说,那李东垣到底对临床的贡献有多大呢?

其实我自己也在思考,我在临床上用李东垣的方子加减倒不少,用原方的机会并不多。应该说我在临床上用张仲景的方子比李东垣的方子要多,但是让我去细细的思考,李东垣是对我的影响是骨子里的,包括我在用张仲景的方子的时候,脑子里也会经常想到李东垣。

比如我用半夏泻心汤,这个方子我在临床上运用的特别多,经常开,但是很多跟我抄方的学生经常会问我,这个病人并没有半夏泻心汤的指征,为什么要这么用?我也在思考这个问题,并不是刻意为之,只是觉得临床需要这样用。

你比如哮喘,如果这位哮喘患者的临床表现不仅在上焦,中焦也有症状,像肠胃不好,大便不畅等等,我就会首先考虑到中焦,经常会拿半夏泻心汤合上干姜细辛五味子这样去治。

再比如一部分冠心病病人,包括心内科病,我也经常选用半夏泻心汤合瓜蒌薤白汤合方治疗。再比如半夏泻心汤合上温胆汤治疗眩晕,半夏泻心汤合上桂枝汤或者加上荆芥防风疗皮肤病、荨麻疹等。

虽然半夏泻心汤是张仲景的方子,但是选用半夏泻心汤,这种理念是受李东垣学说影响。

我用半夏泻心汤的时候,也会经常会去人参,加白术、枳壳,可能很少有医生这样用,但是我临床上这样用,效果很好。

学生问我,我会说这是半夏泻心汤合枳术丸加减,我在半夏泻心汤的基础上,把人参去了,加上枳实、白术,我把这两个方子合起来,真的效果挺好的,它可以通中焦,恢复中焦功能,像这类用法基本上也是李东垣学说对我的影响。

三、东垣法治危重病医案

好几年前,我去ICU治过一个病人,这个病人昏迷,从我们医院转到医科大学的附属医院,从我们医院走的时候基本上没有多大希望了,转到医科大学的附属医院ICU病房里面,主管医生和家属谈话,意思是治疗的意义不大了,一个是年龄特别大,另一个是基础病时间比较长,而且昏迷了好几天了,已经心衰,心率在120以上,呼吸只能用呼吸机维持,现在肾衰、肝衰紧跟着都来了,意义不大。

家属没招了,电话说能不能用中药试试,我说你只要和你的主管医生沟通好,反正是活命,咱们就可以试,于是家属和医生沟通好以后,我去看了一下这个老人。

老人昏迷不省人事,身上插满了管子,望闻问切已经很难去做了。脉象,我进ICU病房,摸了很多病人的脉象,基本上所有脉象都是实证的,至少我认为是实证的,那个脉象摸起来很有力。病人就在那里躺着昏迷着,身上插了那么多管子,舌象我感觉意义也不大,因为嘴里也插着管子,鼻子里也插着管子,嘴老是张着,也好几天不进饮食了。唯一能看到的是两个脚肿的跟馒头一样,两条腿肿的跟两个柱子一样,一直肿到肚皮。

看完我就开方子,当时我开了两张方子,一张是五苓散,一个是枳术丸,五苓散合枳术丸。

开完后,我是这样和家属沟通的,因为家属也是学医的,我说咱们先把脾胃保住,如果想让老人醒过来,唯一的希望就是让老人的脾胃功能逐渐恢复。那怎么恢复老人的脾胃呢?我就把张仲景的五苓散和李东垣的枳术丸合在一起用。

当天晚上,十二个小时几乎未灌液,只喝了两付药,分四次。十二个小时进了四次药,第二天上午心衰就正了,心率低于一百,第二天下午我又去开药的时候,这个科主任就和我商量,说现在是肝衰和肾衰,病情在恶化,咱们现在纠正肝衰和肾衰,我表面上答应,也不管你肝衰和心衰,我就给你治脾胃,慢慢的治疗,病人也醒来了,也能吃了,也能大便了。反正至今这个病人还活着。

像这种理念还是李东垣对我的影响,至于选方用药,有时候使用李东垣的方子,有时候不用李东垣的方子,但是用药用方的思路,是受他的影响的。

本文由高建忠教授讲座内容整理而成。

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