曹颖甫为近代经方大师,其门人所辑的《经方实验录》是其医案编,是知名经方医案著作。也是学习经方过程中需要读的经典之一。其书第九案的麻黄汤医案,非常具有启发意义,今天我们来一起学习一下:

若华之母,于六月二十三日亲至小西门外观看房屋,迨回家,已入暮,急欲睡,遂盖被卧,恶寒甚,覆以温衾,亦不能温,口角生疮,而目红,又似热证,腹中和,脉息浮紧有力,天时炎暑,温覆已久,汗仍不出,身仍无热。

本案病情叙述简练,主要特点是夏季炎热的时候,若华之母外出劳累后发病,症状表现为虽然没有发热,但恶寒比较明显,覆以温衾,亦不能温,没有汗出,温覆已久,汗仍不出。提炼为恶寒、无汗、脉浮紧有力,这是典型的病位在表,而正气不虚,属于太阳病表实证的麻黄汤证呀。有表当解表,应当辛温发汗解表。

虽然古人有夏不用麻黄冬不用石膏的说法,其实经方是辨证论治的,有是证用是方,所以按照我们的推测,必须用麻黄汤辛温发汗解表。果不其然,曹颖甫先生的思路和我们是一样的,他也开了麻黄汤。

处方:麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱。服后,温覆一时,不动声色。再做一剂,麻桂均改为三钱,仍续作续投,计天明至中午,连进四剂,了无影响。计无所出,乃请章次公来商,曰:当予麻桂各五钱,甘杏如前。

曹颖甫先生给开了麻黄汤,但吃完之后,没有汗出,症状如前不动声色,于是加大了麻黄桂枝的剂量,改为麻黄桂枝各三钱,需要我们注意的是,曹颖甫先生也同时采用辅汗法,如温覆、连服,从天明到中午,半天时间,一共吃了4剂的麻黄汤,剂量不小,但仍然没有汗出,我们之前说过,表证要解表,解表必须见汗,没有汗出,表证必然不解。

这个时候曹颖甫先生就无计可施了,毕竟是自己的亲人,于是请来了当时上海的名医章次公先生来商量,章次公先生说,辨证没有问题,但剂量太小,怎么办呢?把麻黄桂枝各加到五钱。

服后,果不满半小时,热作汗大出,臭气及于房外,二房东来视,掩鼻而立。人立房外内望,见病者被上腾出热气。口干渴,脉洪大,而烦躁。于是太阳病罢,随转属阳明,乃以调胃承气汤下之。嗣后病证反复,调理月余方愈。周身皮肉多做紫黑色,历久乃退。

章次公先生给开了麻黄桂枝各五钱的麻黄汤之后,服药后不到半小时,汗出表解,表虽然解了,但由太阳传到阳明,随后以调胃承气汤治疗,调理月余才痊愈如初。

这个医案发生于天时炎暑之际,重用麻黄汤辛温解表,反复多次应用,才达到汗出表解,同时治疗迁延月余方愈,是外感表证的重证,读后佩服其辨证胆大心细。但后反复学及《温病条辨》后,再读此案,越发有所体悟。

我们在前面的课程讲过太阳病,现在呢讲阳明病,我们知道单纯的太阳病或者单纯的阳明病,临床上都少见。更常见的是一个患者既有太阳的表现,又有阳明的表现,就是太阳阳明合病或者并病的时候,也就是临床的复杂情况。

临床上单一经的疾病,其实相对少见,更常见的是表里合病或者并病的复杂情况。比如老百姓都在说寒包火,你这两天熬夜上火,喝水少了,有口舌干燥咽干咽痛,那你小心了,很快你就容易感受外邪,为什么?

是因为你内热的情况下,内在的阴阳就不平衡了,就属于一种内伤的病理状态,就更加容易招引外邪、感冒着凉,从而发生寒包火。顾名思义,内热的基础上感受风寒邪气。所以临床上即使是一个普通的寒包火,在我们看来也是一个复杂的病机,也是一个表里合病的状态。

现代人很少是完全健康状态下的,往往会存在着一些内伤的问题,这样外感的时候就是外感内伤并见、表里合病的问题。比如我们之前讲过,阳明内热的时候外感,更容易表现为表里合病,俗称寒包火。太阴病的底子的时候,更加容易感受少阴问题,表现为少阴太阴合病。

1.该案当为太阳阳明合病,而非单纯的麻黄汤证

当我们重新回过头来阅读本案的时候,会发现这个医案描述疾病初起就有“口角生疮、目红”的二个症状,这是内热的表现。而外感疾病的热无非两种情况,一者是邪气入里而化热,二者是外感表邪伴有本身的里热。该案中“口角生疮、目红”二症,是外感表证初起即有,故可排除表邪入里化热的可能,故考虑为外感前即有的阳明内热。

该案是在原有阳明内热的基础上又外感风寒邪气,从而在麻黄汤证的基础上伴见有“口角生疮、目红”的阳明里热证。因此,该案当诊断为太阳阳明合病,而非单纯的麻黄汤证。

2.治当表里双解,而非单纯辛温解表

本案当辨为太阳阳明合病,那么治疗应当表里双解。采用六经辨证的原则是先辨六经继辨方证。辨方证如下:该案存在一个外感因素,恶寒,脉浮紧有力而无汗,虽在炎暑之际,亦是太阳病表实的麻黄汤证;口角生疮、目红则为里热,据此可判定为表里合病,当属仲景的大青龙汤方证。

大青龙汤可认为是麻黄汤的基础上合入生姜、大枣、生石膏而成,用麻黄汤、生姜辛温以解表,用生石膏辛寒以清解阳明里热。当然,胡希恕先生认为大青龙汤是麻黄汤和越婢汤的合方。

曹颖甫先生案中,只是用麻黄汤辛温解表,未加入清解阳明里热之药,故服后表邪虽解,但阳明里热加重,从而传变为口干渴、脉洪大而烦躁的阳明病的调胃承气汤方证。

请大家注意,患者周身皮肉多做紫黑色,历久乃退。在我们温病的卫气营血辨证看来,这明显是属于营血分的热邪炽盛,热迫血行所导致的皮下出血。可见表解之后,传为阳明,虽然给予调胃承气汤清泻阳明里热,但还是周身皮肉多做紫黑色的营血分表现,还是调理月余才痊愈。

所以通过这个医案,我们可以看出,在表里合病的情况下,如果是宗仲景先表后里的原则,只是给予单纯解表治疗,可导致表邪虽解但里热加重情况的出现,比如本案,此时不如表里同治,表里双解,解表兼以清里来的妥当。

3.大青龙汤的表里双解法临床意义等同于辛凉解表法

大青龙汤为表里双解法的代表,可以代表太阳阳明合病的治法。金元四大家之一刘河间创制的双解散、防风通圣散等,将解表药与寒凉清热药配合使用,从而被誉为“寒凉派”的鼻祖,后世有“伤寒宗仲景,热病主河间”之说。双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法其实亦来源于仲景的大青龙汤法。

《伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱、汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。

这条所讲的脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出。这是一个典型的麻黄汤证,烦躁是阳明内热的一个外在表现。胡希恕先生认为大青龙汤可以看作是麻黄汤、越婢汤的合方。我个人认为,大青龙汤可以直接看作麻黄汤证基础上出现了一个烦躁的阳明内热,所以加生石膏来辛寒清热。大家可以发现麻黄汤加石膏,其实就是大青龙汤,只是少了生姜和大枣。

大青龙汤中,麻黄汤解表取其辛,石膏清热取其寒凉,麻黄、桂枝、生姜辛温解表配合生石膏辛寒清热,其中生石膏的辛寒清热佐制了麻黄桂枝的辛温之性,使解表而不助热,清热而不碍表,合之则为辛凉解表法,达到表里双解的目的。《医宗金鉴》曰:“热者以辛凉发其汗,大青龙汤;寒者以辛温发其汗,小青龙汤”。就已认识到了大青龙汤本质是辛凉解表法。

后世温病学派的银翘散等代表的辛凉解表法可以认为出自本法。温病学派创立了辛凉解表法的名称,但其实辛凉解表法发源于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法。温病辛凉解表法的代表方银翘散中,荆芥、豆豉辛温解表,银花、连翘、竹叶等清热,药虽不同,但法则同。故大青龙汤可视为辛凉解表法的肇始。

总之,临床上太阳阳明合病较单纯的太阳病或阳明病更为常见。临床太阳阳明合病的时候,比如本案,在有阳明内热的情况下,单用麻黄汤辛温解表,虽然汗出表解,但里热加重,从而传变为阳明病的调胃承气汤证等。这也是为何温病学派的很多医家畏麻桂如虎的原因,桂枝下咽阳盛则毙,也是这个道理。此时不如以辛凉解表法的大青龙汤治疗,解表而不助里热,清里热而不碍表。这就是辛凉解表的临床意义。

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