一、“冠心”治气

冠心病的发生,一般是由于冠状动脉粥样硬化而致狭窄或部分分支闭塞,其扩张性减弱,血流量减少引起的。一旦心脏负荷增加,对血液需求量加大或冠状动脉发生痉挛,造成供血不足,就会引起气机阻塞,气滞血瘀,甚至产生厥痛,病势较为急迫。一般治疗上强调活血化瘀,固然不错,但内中有气血之分。血分药虽能持久,但不能救急。

因此,陈老强调重视气药,要体现“气为血帅,气行则血行”的原则,气顺则冠状动脉得以舒展,冠状动脉舒展则血行才能通畅,所以治疗冠心不能疏忽顺气。

陈老自拟舒冠顺气汤。

柴胡6克,桂枝9克,香附12克,乌药12克,桃仁9克,红花9克,生龙牡各30克,丹参12克,白薇9克,赤芍9克,甘草6克。

方解:

柴胡与桂枝同用,一以舒畅气机,一以温通血脉;以香附、乌药之调气,桃仁、红花之活血,合为流通气血之要药。冠心病患者多有阳浮、失眠诸症,故用龙牡以潜之,则柴胡、桂枝升动之性可戢;加丹参、白薇、赤芍、甘草以清血解热,滋补缓急,对阴虚有热之人亦可施之而无忌。

此方相比其它治疗冠心方剂较为注意理气,但又不过分使用芳香刚烈之品,所以较为柔和,在发病前后之稳定阶段,尤为相宜。如患者并无凝瘀不化之象,不必用大量破血化瘀药,毋使诛伐太过,使虚者益虚。

辨证加减如下:

心绞痛加延胡索9克、川楝肉6克,理气止痛,疏肝泄热;痛甚加制乳没各9克或加制川乌4.5克。

心区如压,肺气不伸酌加青皮6克、佛手片6克、九香虫9克、郁金9克,行气消痰,散瘀止痛。面青唇白,脉迟自汗,加制川附子6克、红参6克。面赤脉数、溲黄,加黄连6克、黄芩9克。阴虚不足,酌加黄精、玉竹、首乌等。阳虚恶寒,酌加鹿角霜、黄芪、党参等。

二、“风心”治血

陈老认为,风心关键在于左心,特别是二尖瓣之瓣膜障碍(包括闭锁狭窄与闭锁不全)引起左心房扩张肥大,从而造成肺循环郁血,结果是左右心室都扩大,最后出现心力不足,形成体循环郁血,包括内脏郁血。

在以上一系列病变中,可出现心慌、气短、呼吸困难、胸闷疼痛、咳嗽、咳血,甚至可以出现浮肿、肝脾肿大、胸水、腹水等症状。其治疗关键在于改善心肺循环,促进外周循环通畅,从而达到减轻心脏负担,缓解心脏症状。

因此,治疗原则当以散血通郁为主,尤其是宣畅肺循环之郁血,更为重要。因为肺为相傅之官,治节出焉,肺循环通畅,对改善全身血循环症状都很重要。

陈老自拟风心保安汤。

当归9克、白(赤)芍9克、蜜炙麻黄4.5克、川桂枝6克、丹参12克、桃杏仁(各)9克、远志4.5克、枣仁12克、磁石30克、茯苓(神)12克。

方解:

本方较舒冠顺气汤少香附、乌药等理气之品,但增加了当归、麻黄,反应了风心治血及重视肺循环的本义。

当归主血分之病,《注解伤寒论•辨厥阴病脉证》当归四逆汤方解中说:“诸血者,皆属心。通脉者,必先补心益血,苦先入心,故张仲景治手足厥寒,脉欲细绝者,用当归之苦,以助心血。”本方当归通脉,为血中之气药;白芍镇痉止痛,功能缓急。归、芍同用,活血调血,镇痉缓痛,对风心之血行不利有良好作用。

麻黄,大剂对心脏有抑制作用,小剂对呼吸功能有刺激加强作用,为宣畅肺郁、开提气血之要药。(中药麻黄不同于麻黄素,前者为全成分,后者为人工提炼成分。麻黄素应用过频有害心脏,故为心脏之禁药;而平时所用带节麻黄,包含麻黄素与异麻黄素两种作用相反的成分,故临床小剂量应用,不会中毒,蜜炙后更为安全)。风心病肺部郁血造成心脏排出障碍不利,以麻黄开提肺气,加强呼吸作用,与桂枝相配,就有宣肺和营之功,有较强针对性。

桂枝为芳香健胃、兴奋活血药,功能解肌和营卫,有宣通循环障碍,强心利尿之功。佐麻黄走肺脏,佐丹参走心肺,起到调和血脉、强心温肺之用。丹参功兼四物,合麻、桂入肺散血通郁。桃仁镇咳通络,能破癥结,通大便,除郁血,合丹参活血祛瘀,相辅相成,配润肺通肠止咳之杏仁,有消除瘀血、镇咳祛痰的功效。磁石镇静补血,能监制麻、桂之兴奋,而保留其宣肺和血之功。远志、枣仁佐诸药入血通络,入肺解郁,入脑安神,配茯苓(神)补心安神,可治心悸亢进。

总之,“风心”心肺循环障碍,关键是郁血痞塞不利,治法须强调“以通为补”,故当归、白芍活血缓痛;麻黄开肺去壅,桂枝调和营卫;丹参、桃仁破结化痰而祛瘀;枣仁、远志强心安神;磁石、茯神镇静平逆。姑名风心保安汤,比之人参养荣汤、人参归脾丸、炙甘草汤、加减复脉汤、济生肾气丸之近期疗效,有过之而无不及。

辨证加减如下:

咳嗽加百部9克、紫菀9克、车前草15克。

发绀加红花6克。

心悸多汗加生龙牡各30克、柏子仁9克。

心区痛胸闷加香附9克、乌药9克、苏子9克、制半夏9克。

纳呆加苍术9克、川朴9克。

失眠加夜交藤9克、合欢皮12克、生龙骨30克、牡蛎30克。

痰多易咯加制半夏6克、陈皮6克。

痰粘不易咯加冬瓜子12克、瓜蒌皮9克。

三、“肺心”主痰

肺心病绝大多数由慢性支气管炎并发肺气肿发展而来,所以支气管粘膜炎变增厚,粘液腺增生肥大,分泌亢进,引起痰饮潴留于支气管内,造成支气管半阻塞或阻塞,实是本病发生之关键,故肺心病“标在心,本在肺”。急则治其标,强心以控制心力衰竭,原是要点,但病本在肺,肺气不宣,痰浊不化,则氧气来源竭绌,而心力衰竭难支。所以陈老认为,宣肺达痰乃是治疗肺心的根本。

自拟三子麻部汤。

炙麻黄6~9克,杏仁9克,桃仁9克,苏子9克,葶苈子9克,冬瓜子12克,旋覆花9克,代赭石15克,海浮石15克,磁石30克,炒枣仁12克,远志6克,蒸百部12克,车前草24~30克,化橘红6克,生甘草3~6克。

方解:

麻黄宣肺平喘,凡心肺痰气壅遏者多用之。现陈老常与麻黄根同用,治疗慢支、哮喘、肺气肿等呼吸系统疾病,一开一合,有调节肺气之功效,麻黄根还能缓解麻黄的副作用,这是在古人认识基础上的发展,经上海市第一结核病医院长期使用,确有较好效果。

方中杏仁降气分之上逆,桃仁化血之凝瘀,两仁并有止咳平喘之功。葶苈子泻肺中之水气以定喘行水,对肺水肿者极为合拍。动物实验表明,葶苈子能增强心脏收缩功能,所以用于本病更为有利。苏子温肺下气开痰,冬瓜子清肺化痰排脓,两者合用对肺壅痰涎不利者有良效。

本方不用莱菔子,因其无积;不用白芥子,因其痰非寒饮,不在皮里膜外。改用葶、苏、冬三子,对肺心病更为合拍。

此外,旋覆花、代赭石降气并治痰涎粘阻;磁石、枣仁、远志镇静强心并化痰;百部、橘红为化痰镇咳之良药;车前草既能镇咳,又能排痰并能利水;加甘草调和诸药;海浮石润燥化痰,溶解粘液。合而成方,既有宣肺化痰之功,又有强心利尿作用,如能适当加减,奏效自捷。

辨证加减如下:

发热痰浓痰黄,加山海螺24克、蒲公英9克、银花12克、忍冬藤24克;甚者加鱼腥草15克、败酱草15克;退热加白薇9克、柴胡9克、黄芩9克。

伴高血压、喘汗不得寐,加麻黄根(与炙麻黄等分)。

伴肺气梗塞,加用桃仁15克、冬瓜仁15克、枳壳6克、苦桔梗4.5克、郁李仁9克、瓜蒌仁9克。

伴肺郁血肿大,加北柴胡9克、生牡蛎30克、赤芍9克、郁金9克。

支气管痉挛,影响排痰时须用解痉药,麻黄改浙贝母15克,酌加干地龙9克、玉蝴蝶6克。

粘液分泌障碍、痰粘不利,加紫菀9克、白前9克、南沙参12克、白果(打)9克或象贝母9克、前胡6克。

痰涎阻塞气机,时时欲厥,又不能做手术者,加猴枣散12克、竹沥30克、姜汁少许,冲服。

心力不振,虚气上逆,时时欲脱者加人参9克、蛤蚧壳45克、黑锡丹(包煎)9克。

阳虚汗出发冷者,加黄附片9克,以护其阳。

至于痰的辨证用药,除上述及一般寒热虚实的加减用药之外:浆液性痰加小蓟12克、茅根30克、苡仁15克(多见肺水肿肺郁血);老痰粘滞如絮,咯之不利,加海蛤粉12克、瓜蒌12克、瓦楞子12克;痰涎壅盛,大便闭结,内热口渴,加礞石滚痰丸、竹沥达痰丸。

本文摘自《上海中医药杂志》,1992年3期,作者/陈熠。

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