小编按:陈瑞春老师,曾就职于江西中医药大学,非常遗憾和惋惜的是,陈老师已经于2008年故去。他从事《伤寒论》教学、临床、科研工作50余年,主攻“六经辨证的临床应用”。可以说,对经方的研究,他可以称得上是全国佼佼者。这篇文章摘自陈老师的论文《运用经方的思路与方法》,他将教学、实践和思考半个世纪的宝贵经验无私的贡献了出来,供后世学子共同学习。

经方的生命力,贵在临床疗效,其运用的思路和方法,在乎医者在实践中去摸索、去深化和总结。现就个人的体会,抛砖引玉,陈述于后:

正确理解原文

翻开古今伤寒注本,对原文见仁见智,有的羽翼了伤寒,能帮助理解原文的精神,于人有启迪;有的却是望文生义,越解越玄乎,使人坠入五里雾中,毫无裨益。对伤寒原文的理解,应本着是否能指导临床,服务临床为原则。反之,无论其说得如何头头是道,亦不可从。

比如,有的注家解释,“太阳病”:谓太者,巨也,最也。太阳者,天之与日也,云云。

类似这种解释,不少注本随处可见,实际是使学者作难,别无他益。因为《伤寒论》的原文,朴实无华,实实在在,没有半点虚设的文字游戏。所以如果从其本来的原文排序,如太阳表证的麻黄汤证的有关条文,前后连贯起来看,俨似一份病历的雏形。首先是表证的提纲,次之是主症、鉴别诊断、方药加减运用,以及药后的种种变局,只要前后贯通,表证的理法方药就跃然纸上,眉目清晰可察。如仅在个别文字做文章,即使穷极其意也不着要领。

那么,对原文究竟该如何理解?概括地说是:

一是尊重原文本意,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”,概括了表证的主要脉证,故有太阳病提纲之称,如此解释足矣,无须作别的演绎。

二是注重原文前后连贯,如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”和“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”,不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤,而应当把“脉阴阳俱紧”,结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数,这才符合临床实际,有指导意义。

三是注意无方条文,如“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,这是指服用小柴胡汤的疗效而言,但如果把原文反其意,读成上焦不通,津液不下,胃气不和,都是小柴胡汤的适应症,这样领悟原文之意,小柴胡汤的临床适应,也就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人藏无他病,时发热自汗出……”这两条实际是指桂枝汤证的病机,临床上凡常自汗出而藏无他病者,皆可用桂枝汤。

附一医案以说明。

曾治一小男孩,13岁,经常自汗出,入睡更甚,饮食、二便均正常,其他无不适,脉缓,舌苔薄润。胸透:肺门处有一钙化点,肺纹理增粗,但不咳嗽,无肺系证候。白细胞20X 10(的9次方)/L。

处方:桂枝、白芍各9g,炙甘草3g,生姜2片,大枣2枚,生龙牡各10g。服2剂,汗止,白细胞6X10(的9次方)/L。嘱服2剂巩固。

半年后随访,病未复发。

四是抓住原文的对比分析,论中许多条文是从对比入手来理解,以便把条文的精神落到临床实处,如“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。这条原文,实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗,同时又提出与麻黄汤证鉴别,告人从表虚、表实两者对比,不要酿成失误。推而广之,实际本条是提示读者,要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。此外,论中条文设有许多病机对比、证候对比、方药对比等,借以揭示病和证的症结所在,这些都很有临床实际意义,应当娴熟自如,以便服务于临床。

掌握病机辨证

“先议病,后议药。”

——清代名医喻嘉言教门人

所谓议病,实际上就包含病机与辨证。在《伤寒论》中病机与辨证是统一的,即有什么样的病机,临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收、无汗能发,缘其病机都是“营卫不和”。又如五苓散能治多尿和少尿,病机皆为气化不利。

附三医案以说明

(一)笔者用五苓散治小儿遗尿多例,如某女孩14岁,每晚遗尿,父母想尽各种办法令其起床小便,未能奏效。察其形体肥胖,少言寡语,除有夜间尿床(每夜少则2~3次,量少)之外,其他一切正常,脉缓有力,舌苔薄白润.

拟以五苓散加味:茯苓15g,白术、泽泻、猪苓、桂枝、远志各10g,菖蒲6g。

服1剂,当晚即自行起床排尿,服完五剂,基本痊愈。半年后复发1次,守原方再进5剂,又获痊愈。

(二)另一年老年女性65岁,身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象。脉缓弱,舌胖润。

用五苓散加味,茯苓15g,芡实20g,白术15g,猪苓、泽泻、肉桂、益智仁各10g。

水煎日1剂分2次温服,服2剂后夜尿减至1—2次,服10剂后,夜尿每晚1次,不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。

上述两案可以悟出,五苓散既可治少腹满,小便不利,又可治少腹满,小便自利,然其病机都是气化不利,别无二致。临床实践证明,明辨病机又是选方的关键。阳虚水停,即是病机。然而,这一病机所反映的主症,则有脏腑、病位的差异。

例如,病在肺,咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病),或病在肾,水泛四肢浮肿(如肾炎水肿),两者均可用真武汤。

(三)笔者用真武汤加味治1例原发性高血压病人,疗效颇佳。病者女性,年龄49岁。素有高血压病史,血压持续22~24/12—14kPa(166-180/90-106mmHg),屡用各种降压药,始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕,精神委靡,形寒肢冷,经常下肢浮肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大,舌苔白润。

用真武汤加味:制附片10g,红参6g,茯苓、白术、白芍各10g,生黄芪15g,牛膝10g,灵磁石15g,生姜3片,日一剂。

前后服完7剂,血压为15/10kPa(106/75mmHg)。半年后随访,病情稳定。

如上所述,前者用真武汤治慢性支气管炎、肺心病、肾炎是临床常法,虽然病名各异而病机则是一致的,异病同治,突出了病机特点。后者,用真武汤降高血压,临床极为少见,只要抓住肾阳虚水气上凌这一病机,认真进行鉴别诊断,使之病机与方药吻合,方可出奇制胜。

掌握病机辨证,还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系,实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系,应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证,实际就是肺合皮毛而主表的病机,太阳病在一定的意义上是指肺系病变,如果只是狭义地理解太阳病是小肠、膀胱的病变,那是片面的,而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机,这样不失偏倚,才能全面分析病机。进而言之,太阳病所出的变证,如痞满证,必然有脾胃气滞,湿热并存的病机,所以用半夏泻心汤辛开苦降,调和脾胃。如果能够把六经病,层层深入地剖析病机,使之落实到治法和方药,对提高临床疗效是十分有益的。

灵活运用方药

经方组织非常严密,但又非常灵活,可谓是严而不死,活而不乱,它的前提是以病机为基础的,具有其特定规律,一是药物的性能,一是药物的主治功用,这两者是必然一致的。

例如四逆散的组合,柴胡、芍药是肝药,枳壳、甘草是脾药,共奏疏肝理脾之功,是治肝脾不和的常用方。其药味精练,方规严明,一目了然。所以,欲使经方在临床上运用自如,必须掌握主方,剖析类方,熟悉加减,并结合后世方变通,方可达到灵活运用的目的。

具体地说:首先要掌握主方,用好主方。六经病皆有自己的主方,如太阳病的麻桂两方;阳明病的白虎、承气;少阳病的小柴胡汤与黄芩汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤;厥阴病的乌梅丸等。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主证为基础而设立,其中任何一方都可演变出许多变方。所以,应对主方作全面的分析,以便灵活运用。

如麻黄汤方中四药为伍,麻黄辛温解表,但必须配桂枝才能发汗,否则,麻黄汤去桂枝,即为三拗汤,只是宣肺止咳而不发汗,故有“麻黄汤中不能无桂枝”的说法。如果再深入言之,麻黄为气分药,桂枝为血分药,两药合用有发汗之功,因为发汗的机制离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以,临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证,以及麻黄汤之所以能发汗等有关机制,便可运用自如。

其次,剖析类方,前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作,很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。以经方归类研究,有两个好处:一是能进一步研究经方的结构原理;二是以方测证,并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系,如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间,有其必然的内在联系,即是例证。

临床运用中,还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等,这类方共同都能温阳利水,补脾渗湿。而在具体运用的同时,应将每一方的药物组成、主治功用,结合临床验证,取得理论与实践相印证的资料,进而找出类方中的代表方。

如苓桂剂中的苓桂术甘汤,可为这类方的首选方。用其治脑积水,可配补肾药,或加泻水药;治肺心病,可合二陈汤,或配真武汤;治胃液潴留、十二指肠溃疡,可配六君子汤;治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看,阳虚者加附子;气虚者加黄芪;脾虚者,重用白术;湿甚者,苍白术同用,随其证加减,权宜应变,反复验证,经方就用得活,用得精。

附一医案以说明。

最近,遇一女性,50岁。诊断为颈椎增生综合征、更年期综合征。病者头眩晕不能视物,已半年之久,经治不愈。自谓眩晕如人云里雾中,甚则呕吐,少气懒言,气虚乏力,脉细缓,舌胖润。

处方:桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。

服5剂后,颈项略感舒适,但眩晕不减。既然略有寸功,在原方中加天麻,再进5剂。第三诊,自诉眩晕毫无改善,颈椎亦无大益,症如前述,脉细而缓,舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾,专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩,无虚不作眩”。仔细推敲,患者是“痰饮证”,当以温药和之。

故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味:茯苓20g,白术15g,桂枝、炙甘草、法半夏、广皮、天麻各10g。

嘱服3剂。药后告谓,上药果然灵验,眩晕如失,头脑清明,不眩不晕,精神大振,身体轻爽,饮食倍增,语言有力,已能上班工作,嘱其继服7剂,以资巩固,近期疗效十分显著。’

再次,用经方要熟悉加减。有人认为经方不能变动加减,药量也不能轻易改动。此说不可从。因为经方除了六经主方外,其他各方都可说是主方加减而成,如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等,皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤,仲景将其化裁为25首方,真可谓是灵活之至。

所以,临床上用桂枝汤加减,主治病种甚多,如治荨麻疹、皮肤瘙痒、颈椎病、肩周炎、风湿病、胃脘痛、自汗盗汗、腹痛腹泻等,用之得当真有一剂知二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石,治一男性,50岁,在盛夏季节遍身荨麻疹,瘙痒异常,经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解,且药后精神不爽。用上药3剂,近期显效。又治上肢关节疼痛,加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等,近期疗效均很理想。

由此可知,经方的加减对提高临床疗效是无可非议的。

又次,经方亦可与后世方结合运用,有助于提高疗效。笔者在实践中,有几个常用方法简要介绍如下:

其一,用桂枝汤合玉屏风散,治表虚自汗,或抵抗力差,经常感冒者是常法。桂枝汤治表虚自汗已是定法,但由于其补气固表的功效不足,故可与玉屏风散合用,以增强补虚固表的功效。

其二,用芍药甘草汤合四妙散,治湿热痹证,临床屡见奇功。

其三,用四逆散合小陷胸汤,或良附丸,治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃,小陷胸治痰热互结胸中,良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降,清热化痰,行气消胀之功。临床用于十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胆汁反流等均有明显疗效。

其四,用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤,或合百合知母地黄汤,治更年期综合征、精神抑郁证。本方疏泄肝胆,养益心肝,是一张平淡之中见奇功的良方,不少更年期妇女,折腾得不可名状,用上方屡见功效。

其五,用当归芍药散合金铃子散,治妇人诸腹痛。笔者多年来凡遇女性下腹痛,诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎,只要有白带增多者(少数白带不多)用上方取效甚速,腹痛甚者加台乌、艾叶,伴腰痛者加杜仲、续断、鹿角霜,白带清稀量多加芡实、萆(解);宫颈糜烂特甚加十大功劳、野菊花,或用五味消毒饮加十大功劳、土茯苓煎水坐浴熏洗。

总之,灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机,知常达变的基础上灵活变通,否则把经方加得面目全非,甚至加的药比原方还多,这就失去了经方的意义。因此,经方的灵活运用,必须是在辨证的基础上,本着增强经方疗效的前提,做到合情合理地加减,使之相得益彰。《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注