附子大辛大热,大黄大苦大寒,两药性味,有如冰炭,何能融于一方而建功?张仲景妙手遣药,开附子与大黄配伍之先河。考《伤寒论》附子泻心汤、《金匮要略》大黄附子汤即是此例。

仲景创义

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇155条:”心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇:”胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”前条之痞,乃热痞兼阳虚之候。治热痞当用苦寒药,但有碍于阳气之复;而扶阳徒用辛热药,则痞满愈增。故仲景取大黄(及黄连、黄芩)泄热消痞,附子(炮)温经扶阳。且三黄得附子,其苦寒不致留滞阴邪;附子得三黄,其燥热不致劫阴伤津。更妙的是,方以麻沸汤(沸水)渍三味寒药,取其气轻以散热;附子别煮浓汁,取其味重以复阳。尤在泾云:”寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏。”后条之寒疝,以腹痛大便不通为主症,脉弦紧,为寒实要眼,此寒实积滞之候。仲景取附子温经祛寒,大黄泻下通便,并佐以细辛散寒止痛。既属寒证,取附子温散寒邪,当属自然;但内有积滞,何药下之?就药物泻下性能而言,温药不如寒药,故仲景取大黄苦寒泻下。如此寒实证,非温不能散其寒,非下不能去其积,是故变寒下为温下一法。

仲景配伍之法,或相辅相成,如麻黄配桂枝,大黄配芒硝;或相反相成,如麻黄配石膏,半夏配黄芩。而相反相成中,最难驾驭的莫如大黄配附子。明代张景岳说:”附子大黄者,乱世之良将也。”足见附子与大黄同施,更难以操作。”观其脉证,知犯何逆,随证治之。”(《伤寒论》)若有寒证,当用热药;若有热证,当用寒药;而寒热并存者,当何治之?清代邹树在论述大黄附子汤方义时说:”可知寒热对待之证,遂施以寒热对待之治。”这种取药性寒热对立统一的配伍方法,正是经方奥义之所在。

后世发挥

后世医家对附子与大黄配伍的发挥,建树不多。其承上启下,影响较广的是唐代孙思邈所创拟的温脾汤。孙氏温脾汤共有5方。其中《千金要方》3方,《千金翼方》2方。5方中有4方含附子、大黄与人参、干姜,其中又有3方还有甘草等。如此配伍,寒热并用,攻补兼施,温阳之中寓有导滞之功。而被后世医家采用较多的则是《千金要方·卷四十九·脾脏方》中所载的温脾汤,原方”大黄四两、人参、甘草、干姜各二两,附子一枚大者。”主治”下久赤白连年不止及霍乱脾胃冷实不消。”(此方后还记载一温脾汤,多桂心一味,主治相同)孙氏在附子、大黄配伍中,增入人参、干姜、甘草,意在补益脾阳,温下冷积。与仲景大黄附子汤均寓下法于温药之中,惟本方偏于温阳补虚,治阳虚冷积为宜。

至宋代许叔微著《普济本事方》,书中所载温脾汤为附子、大黄、厚朴、干姜、甘草、桂枝。主治”痼冷在肠胃间,连年腹痛泄泻。”后世评述,认为许氏此方深合仲景以温药下之之法。

清代医家徐灵胎则将附子泻心汤删为附子大黄两味,指出”附子补火以温积寒,大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之,是偶方中反佐之奇法也”。并明确指出是方治”阳虚热结,心 烦,恶寒汗出,便闭,脉沉者。”使得应用该方指征更明确,药义更简捷。温病学家吴鞠通则将附子大黄用于寒疝之痛,称其配伍为”苦辛温下法”。清末四川著名伤寒学家郑钦安,善用附子泻心汤加肉桂治疗淋症,他说:”方书多用利水清热之品,是治热结一法,而遗化精一法。余意方中加安桂二三钱,以助附子之力,而又能化气,气化精通,热解邪出,何病淋之患哉?”

民国时期名医张锡纯对附子泻心汤的应用别有新义。他认为该方大寒大热并用,医者恒不敢轻试。故改附子以黄芪代之。他说:”太阳之府原有二,一在膀胱,一在胸中。善用附子者,所以补助太阳下焦之府;用黄芪者,所以补助太阳上焦之府,二府之气化原互相流通也。”遂拟变通方为大黄3钱、黄连2钱、生黄芪3钱,以代附子泻心汤之用。

笔者在学习经方基础上,反复研读先辈们的经验,将附子与大黄配伍应用于疑难病,疗效确实满意。附子与大黄的配伍应用,应注意两味药的炮制得法。凡大便稀薄者,用制大黄;而大便秘结者,用生大黄。凡用附子,均用炮制过的,不得用生附子。用10g以上者,必须先用水煎0.5~2小时以上。根据附子与大黄配伍的作用,近年来用于治疗慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎、尿毒症、慢性阑尾炎、肾功能衰竭,凡见阳虚寒积、瘀滞不解者,均可使用。初试者,可从小剂量开始(例如各3g),随其症情逐渐加量,常可收到预期疗效。

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