近年来我一直在研究火神派。火神派的主要精神我归纳为四大纲领:阴阳为纲,判分万病;注重阳气,善用附子;详辨阴证,尤精阴火(假热之象,或称假火);阴盛阳衰,阳常不足。我在各地讲学一直讲四大纲领,我在想还有什么值得讲一讲的,那就是今天我要和大家交流的主题:阴阳辨诀。郑钦安发明的阴阳辨诀,无论是在研读学习火神派,还是在回归正统中医这点上都有着重要的作用。

什么叫阴阳辨诀?它有什么作用?它有什么意义?运用阴阳辨诀的关键是什么?

大家知道我归纳的火神派最基本的学术观点就是阴阳为纲,判分万病。“认证只分阴阳”“功夫全在阴阳上打算”,郑钦安把百病都归纳为阴病、阳病。阴证亦阳,阳证亦阴。他的两本专著《医理真传》《医法圆通》通篇都是在讲怎么用阴阳辨别。既然要分阴阳两纲,那么前提就是要分清何为阴、何为阳。《黄帝内经》曰“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。如何辨别阴阳,从来都不是一个简单的问题。郑钦安说,医学一途,最“难于识阴阳”。张景岳说:“伤寒纲领,惟阴阳为最,此而有误,必致杀人。”陈修园说得更明白:“良医之救人,不过能辨认此阴阳而已;庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”良医和庸医的区别就在于能不能辨别阴阳两纲。

为了辨识阴阳,郑钦安总结了“辨认阴虚阳虚要诀”,亦即“阴阳辨诀”,作为辨认阴证阳证的纲领,他又称之为“阴阳实据”。在郑钦安的概念里,阴阳辨诀和阴阳实据是完全等同的概念,他称之为“辨认阴虚阳虚之切法”。《医理真传》《医法圆通》通篇都是在关注用阴阳辨诀和阴阳实据来辨认疾病。他非常重视这个辨诀,临床认证,每次都强调以此为准,“总在考究阴阳实据为要”,“定阴阳实据治之,发无不中”。什么是阴阳辨诀?郑钦安在《医理真传》的“辨认一切阳虚证法”“辨认一切阴虚证法”及“钦安用药金针”章节中做了详细论述。为了节省时间,我以舌、脉、神、色、口气、二便为纲给大家解读。

阳虚:

舌——舌青滑,或黑润青白色,浅黄润滑,强调舌润滑不燥,即使舌红也不需在意,就是阴证,就是阳虚。

脉——脉浮空或细微无力。

神——目瞑倦卧,无神,声低息短,少气懒言。

色——面色唇口青白,爪甲青。

口气——必口吐清水,饮食无味,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤。

二便——二便必自利。

阴虚:

舌——舌苔干黄或黑黄,全无津液,芒刺满口。

脉——脉息有神,六脉长大有力。

神——其人烦躁,精神不倦,张目不眠,声音响亮。

色——面目唇口红色。

口气——口臭气粗,口渴饮冷,饮水不休。

二便——尿黄便秘,二便不利。

两相对比,确如郑钦安所说,“阴阳二症,判若眉列”。这一阴阳辨诀,等于给了我们衡量阴阳的一把尺子。即使用高校讲义衡量,阴阳辨诀都没有出格的地方,阴证什么样,阳证什么样,舌、脉如何,气色如何,哪本讲义都这么讲,绝非火神派标新立异,更未离经叛道,所以我们说阴阳辨诀是“中医正统正脉”,大家记住了这一点,承认了这一点,下面的立论才有基础。我们下面的推导都是建立在大家认同阴阳辨诀这个看法的基础上。

那么,这一阴阳辨诀有什么作用?可以说具有非常重要的作用,它是郑钦安对阴阳学说的丰富和发展,临床上如果能确定阴阳实据,治疗没有无效的。更甚之,用郑钦安的原话来讲,掌握了阴阳辨诀,“便可超人上乘,臻于神化”。毕生研究火神派的唐步祺先生十分看重这一点,他称赞郑钦安:“阳虚阴虚辨证纲要,最切实用。”喝早茶的时候我和杨志敏院长一起聊天,杨院长对火神派理解得很深,她说阴阳辨诀使她真正开窍。我自己也是学过阴阳辨诀才真正有了登堂入室的感觉,才真正会看病了,会分阴阳了,治病时也有信心了。我本人体会,若要学习火神派,首先要学会分清阴阳,辨明真假。学习掌握阴阳辨诀后会发生质的变化。

下面从四个方面谈谈阴阳辨诀的重要意义、运用阴阳辨诀的关键是什么。

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阴阳辨诀在阴火方面的应用

第一个方面是阴阳辨诀在阴火方面的应用。我们临床上见到的“满身纯阴”之证,例如尿清、便溏、舌淡、脉沉,证候单纯,辨证一点儿都不难。难辨的是有阴火的阴证,李东垣的弟子说过,阳证易辨易治,阴证难辨难治,说的就是这个。关键是阴证特别复杂,复杂在哪呢?我曾经把阴证归纳为三个层次,“满身纯阴”之证,没有一点儿热象的,这是第一个层次。关键是阴证的第二个层次和第三个层次,它们都有一些假象,就是阴证引起的阳虚外浮,郑钦安称之为“肿痛火形”,也就是我们常说的红肿热痛。阴证的第二个层次是阴盛格阳,第三个层次是阳虚欲脱,都会出现假热、假火的局面。如果我们掌握不了阴阳辨诀,就会把这些假火、假热辨成真火、实热或阴虚内热,那治疗起来只能越治越糟。所以阴阳辨诀的重点在辨阴证的第二个层次和第三个层次。

明·陶节庵云:“自然阴证人皆可晓,及至反常则不能矣。如身不发热,手足厥冷,好静沉默,不渴,泄利腹痛,脉沉细,人共知为阴证矣。至于发热面赤,烦躁不安,揭去衣被,饮冷脉大,人皆不识,认作阳证,误投寒药,死者多矣。”他说的“阴证”当指纯阴之证,“及至反常”则指有阴火之阴证。刘渡舟教授亦说:“少阴寒盛之极则有格阳之变,而见反常之象,往往使人难以辨认。”“三阴上逆外越”引起的种种假热之象,“变证百出”,对于这个我们怎么辨别?郑钦安勘破阴霾,去伪存真,创立阴火之说,这是他学术经验中最独到、最精华的部分。大家都知道火神派崇尚扶阳,其精华就在于对阴火、假火的辨认。对阴火、假火的辨认,我们唯有阴阳辨诀可恃。

让我们重温“钦安用药金针”,这是郑钦安在三本书中写得最精彩、最深刻的一段话,辨别阴阳要诀的关键就在这段话的八个字里。“予考究多年,用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸病,不问男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。”他强调在阴证的前提下(舌青,满口津液,脉息无神等),“即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究”,不被这些假热、假象所迷惑,一律专主扶阳,反之,专主益阴。我认为阴阳辨诀最关键的就是这八个字:一切诸症,一概不究。这是勘破阴火的八字箴言,也是贯彻阴阳辨诀的心法。我们通俗点儿说,在阴证、阴象的基础出现一点红肿热痛,你不要被它迷惑,你要看它的基础是阴证、阴象。形象点儿说,一片大草原上,有几朵红花不意味着整个草原都是红色的,整个草原是碧绿的。

结合病例来讲,我诊治过一个病人,李某,男,55岁。病人口腔、舌边、嘴唇处溃疡反复发作3年多,此起彼伏,伴有鼻腔燎灼感,咽痛、色红,偶有耳鸣,目赤。大家看他五官几乎没有一处好的地方,通通是我们老百姓常讲的在“上火”。病人时有胃部胀痛,大便黏,小便黄,舌淡胖润,脉浮滑无力、寸弱。舌象、脉象是阴象。在舌、脉、神、色、口气、二便中有两项存在的话,这就是一个阴证。这个病人是一个中医“票友”,多年来研究中医,能给别人开方,我去给他家老爷子看病的时候,发现他订阅了《中国中医药报》。三年里他一直给自己开方,多是滋阴降火之品,治之不效,经人介绍找到我。我跟他说:“你所有这些所谓阳证的表现都是假象,舌胖润、大便黏、胃胀等通通是阴象,你这是假火,滋阴治法是南辕北辙,我给你开个方试试。”我以温潜之法治之,处以潜阳封髓丹加味:砂仁25g,附子30g,龟甲10g,黄柏15g,肉桂10g,炮姜20g,牛膝15g,磁石30g,麦芽30g,茯神30g,炙甘草30g。病人服用7剂后,口舌、嘴唇处溃疡及咽痛均消失,余症亦减,自觉精力增加。他跟我说,因为他懂得中医,他就觉得自己是阴虚,所以服药时战战兢兢,但是没想到最后效果这样好。守方调理半月,病人诸症若失,以附子理中丸善后。这种方法的治疗不仅疗效很好,而且不易复发。

我曾提出“头面五官多阴火”的观点,即头面五官出现老百姓所说的上火的象,如目赤、牙痛、口疮、咽炎、舌疮、鼻炎等,绝大多数是假火、阴火,我不能说没有阳火,但是大多属阴盛逼阳上浮所致,尤其久病、久治不愈、病程很长的,百分之百是假火,绝少因阴虚阳热所致。本例病人目舌口鼻耳和咽喉等皆现肿痛火形者确属典型,是他自己把自己治坏的,因为他一直都是滋阴降火,所以其症此起彼伏,缠绵不愈,与阳虚体质固然有关,但主要是屡服滋阴之药所致。

因为五味中苦味属心,所以口苦一般按心火论治,治以清心泻心之剂;口苦在六经病中亦为少阳病主症之一,多从少阳证入手治以柴胡剂。曾治侯某,男,40岁。口苦半个月,没精神,容易发怒,余无异常,形瘦,自幼手足发凉,畏冷,经营鲜蘑生意,偶尔需要出入冷库。病人舌淡胖润,苔略黄,脉左沉、关浮,右弦滑、寸弱。我辨为阴盛阳浮,处以大回阳饮:附子30g(先煎1小时),炮姜30g,炙甘草60g,肉桂10g,7剂。病人药后复诊:口苦明显减轻,手足已转温,精神转旺。在原方基础上,附子增为45g,另加红参10g,生麦芽30g,10剂。3个月后,其妻因病来求治,谈及侯某口苦未发。

我们医院口腔科一个主任有一天过来跟我切磋,他说:“我经常遇到很多牙周炎、牙龈炎病人,我用了很多消炎药,也用了牛黄解毒片,但是效果一直不好,你能提供一些办法吗?”我觉得这个问题可能是所有口腔 科医生的困惑,因为五官是阴火的重灾区,他们限于专科的范围,只看到头面五官所谓的上火症状,他们看不到全身的症状,头痛医头、脚痛医脚,他们只知道牙龈肿痛,其实病人全身已经是阴寒一片,所以降火、清火通通是南辕北辙。我跟他讲这个道理,他有点儿明白了,然后他说:“我恰好舌边起溃疡,一年要发作两三次,每发作一次都灼痛难忍,影响饮食,我现在就是发病期间。”我就给他开了7剂药,吃了5天,他告诉我好了,过了两年,再也没发作。因为我是治病求本,所以就不太容易发作,我的意见是一旦再发作,就是因为没有调理好、保养好。

再说一个和眼睛有关的病例,我爸爸的一个同学,女性,眼睛干涩疼痛一年多,一直治不好,后来就找到了我。我看她眼睛胀疼干涩,但她舌、脉、神色的表现是阴象寒体,毫无疑义,用潜阳封髓丹,但是吃了5剂后没有什么效果。我反复琢磨,我想起黄元御治疗眼病有一个乌肝汤,和潜阳封髓丹有所不同,但它的方义也是温阳潜纳。乌肝汤的方药就是茯苓四逆汤加桂枝、白芍、何首乌。我决定改用乌肝汤,病人服用后目疼干涩都消失了。后来我用乌肝汤治愈了好多目胀疼痛,我治头面五官症状,或者用潜阳封髓丹,或者用乌肝汤,效果都很好。

所以我看到这些病例,就像前面提的第一个病例,他有咽痛、目赤、口腔溃疡这些所谓热证,你要知道在阴阳辨诀下,一切诸症,一概不究。这八字箴言在这里就能体现,所有上火症状都属于一切诸症的范围内,所以就要一概不究,你要看看病人全身的表现,有热象的都属于一概不究的范围,不要跟着它走,要从整体而言。

我今天主要讲阳虚,因为火神派擅长的就是阳虚的辨别。我们看到的任何阳虚症状,任何热象都属于一概不究的范围,不要被它们蒙蔽了,不要怕它们、不要管它们,你扶阳就是了。虚阳下陷最典型的症状是足心发热,很多病人要把双脚放在凉水桶里才感觉舒服。我们按五心发热来讲,这是阴虚;我们按“伤于湿者,下先受之”来讲,这是湿热。但是这些都不对,足心发热最标准的治法是治以四逆汤或者甘草干姜汤。

我再介绍一个病例:病人许某,女,85岁,足心发热如焚半年,眩晕,乏力,嗜睡,纳差,都是一派阴寒的征象。舌大胖润,脉浮滑。这个病人直肠癌术后14个月,糖尿病8年。我看这个病人足心发热如焚,但是全身征象是阴象,就用了经典的四逆汤,因为病人有表证,所以我加了麻黄、细辛(她来看病的时候天还不太冷,我们只穿衬衫,她却穿四件衣服,还是怕冷)。病人服药一个月后,足心发热再也没有发作过。这个病人既有虚阳上浮的假热,又有虚阳下陷。不管是上浮还是下陷,按阳虚辨诀来说这是阴证,那就要扶阳。所以我说阴阳辨诀是阴火的照妖镜。

未完待续……(本文为张存悌老师讲课录音文字版(第一部分),由杏林明医整理编校,尊重知识与劳动,转载请标明出处。)

历代关于“阴阳升降”的格言

“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。”——《素问·生气通天论》

按:阳气之在人体,如同空气和阳光那样重要。人若失去阳气的温煦,必将生机灭绝,面临着死亡。故阳气的衰退,寿命亦将减少。

“阴精所奉,其人寿,阳精所降,其人夭。”——《素问·五常政大论》

按:阴精,谓阴寒之气;奉,上奉,上升之意。阳精,指阳热之气降,下降,下陷的意思。

经文指出地理环境和气候条件,会影响人的寿命。在气候寒冷的地区,阳气不妄泄,阴精内养,因而长寿;在气候炎热的地区,阳气易发泄,阴精易消耗,因而寿短。这是古人对自然界的观察,及与人体相互作用的科学论断。

“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”——《素问·生气通天论》

按:阴阳和调,阳气才固密不泄,阳气固秘于外,阴气秘藏于内,精、气、神,五脏六腑,都治而不乱,运行不息。若阴阳失去平衡,乃至分离,则孤阴不生,独阳不长,阴阳失去存在的条件,那么生命也就灭绝了。

“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其结乃散。”——《金匮要略·水肿病脉证并治》

按:阴阳二气本来是相互依存,相互滋生的,二者相得,能使阴阳二气畅行无阻,阴阳互助,则胸中大气运转有力,人气振奋,纵然水寒凝滞之邪,也会逐渐消散,失气和遗溺,是阴阳相失的结果,邪实则亡食正气,正虛则阳不温煦蒸发而小便自遗。

“善言天者,必验于人,善言人者,必本于天。”——唐·孙思邈《千金要方,卷一·论大医习业》

按:此四句出自汉儒董仲舒之《贤良三策》中。是说,谈论天道,必须结合人体人事来讨论,以做到息息相应。阳指功能活动,要赖形质产生;阴指营养物质,要靠阴精来奉养。天、地、人虽异,其理则一。

“生由乎阳,死亦由乎阳,非阳能死物,阳来则生,阳去则死。”——明·张介宾《质疑录·论阳常有余》

按:人体的体温来于阳气的温养,人之死,由于阳气亡失,阳脱在前,阴留在后,有一分阳气则有一分生机,阳气绝则必死。可知人之生存死亡,视阳气的存亡而定。

“求汗于血,生气于精,从阴引阳也;引火归元,纳气归肾,从阳引阴也。”——明·张介宾《类经·论治类》

按:血汗同源,夺血者无汗,夺汗者伤血,故养血可以作汗。精气同源,气能生精,精可化气,故八味丸补肾益精,引火归元,是从阳引阴;六味丸补阴以生阳,为从阴引阳之法。

“病见于阴,甚必及于阳;病见于阳,穷必归于弭。”——清·尤怡《金匮要略心典·卷上》

按:阴病日久必然会阴损及阳,病发于阳,久必由阳及阴,阴阳二者不可分离,治疗亦应阴阳兼顾而治,不可见阳治阳,见阴治阴。养阳气之不足可救阴邪之偏胜,补阴液之亏损可救阳气的亡失。

“亡阳者,阳外亡而不守也,其根在肾;无阳者,阳内竭而不用也。其源在胃。”——清·尤怡《伤寒贯珠集·卷一》

按:无阳写亡阳似同而实异。亡阳因汗下失度,久病阴不敛阳,阳气暴脱于外,来势急,多发生于疾病的极期。无阳为阳气不能化生,由胃气虚极不能纳谷生气,阳气化源断绝,二者一亡脱于外,一竭绝于内。

“阳属腑气,主乎卫外;阴属脏真;主乎内营。下焦阴阳宜潜宜固,中焦营卫宜守宜行。”——清·叶桂《临证指南医案·吐血》

按:阳经主表内合于腑,主要功能是卫护于外;阴经属赃,主要作用是营运于里。下焦肝肾之阳应该潜藏而封固不宜外泄和上越。中焦脾胃是营卫化生之地,营卫应该循常道运行,即营行脉中,卫行脉外,二者互相协调,循行有序。

“阳外泄则为汗,阴下注则遗。夜暮热炽,阴虚何疑。阴伤及阳,最难充复。”——清·叶桂《临证指南医案·虚劳》

按:阳气外泄则出汗,阴精下注则遗精。入夜而热,热势变炽,一定是阴虚致热,一旦阴损及阳,造成阴阳两虚时,治疗需费时日,因久病元气大亏,难以短期恢复。

“夫阳气藏于阴中,阴气敛之,则阳方静谧。少阴之藏敛不固,则阳气从阴中勃然而出。”——清·张聿青《张聿青医案·咽喉》

按:阴阳在人体,阳气恒涵养于阴中,阴气以收敛阳气,二者不弃不离,阳气即能安谧平静,不会妄动,若谓之封藏失固,则阳气失恋,即勃热逸出。可见寒噤战栗而倦卧。

“阴阳互为其根,阴虚则阳无所附,血脱气无所归。”——清·吴谦等《医宗金鉴·刪补名医方论》

按:《经》曰:“独阴不生,孤阳不长。”所以丹溪翁指出四物汤为阴柔之剂,妇人久服有绝孕之嫌,万物皆然,不得阳和之气,则不能孕育成实。而阴虚则阳无所附,血脱则气无所归。是阴阳失和,有脱离之可能,必须使二者相交,或滋阴以藏阳,或补气以生血,使血随气行,阳生阴长。不然阴虚久削亡气,无气则死,阳虚久则寒生,寒极则附灭,阳灭亦死。

讲者简介:

张存悌,主任中医师,全国扶阳论坛组委会常委,北京中医药大学特聘临床专家。当代经典火神派代表,专研火神派多年,出版有关火神派的专著18本,代表作如《火神郑钦安》《经典火神派医案点评》《火神派示范案例点评》等,系国内最早系统阐释火神派的专著。在国内多次讲学,圈内饶有名望,并应邀赴澳洲、加拿大、美国、香港演讲,听众普遍叫好。学验俱富,有《关东火神张存悌医案医话选》出版。

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