1

阳和汤君药的确定

有关阳和汤君药的确定,目前大致有三种看法。

一是认为以熟地为君。

代表人物为张秉成,其理由是本方所治阴疽是因营血亏虚、寒凝痰滞引起,既然“病因于血分者,仍必从血而求之,故以熟地大补阴血之药为君”(《成方便读》卷四)。

《中医方剂学讲义》(南京中医学院主编.上海科学技术出版社,1964)从此观点。

二是将熟地、鹿角胶二药确定为君药。

例如《方剂学》六版教材(段富津主编.上海科学技术出版社,1995)。

因为熟地味厚滋腻,滋补阴血;鹿角胶血肉有情,益精血,补肾阳,壮筋骨,两药合用共达补血温阳,以扶正治本。

另外,还有学者提出麻黄、肉桂、炮姜共为君药。

其依据是该方创制者王洪绪曾强调,“非麻黄不能开其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝,此三味虽酷暑不可缺一也”。

尚氏研究总结王洪绪治疗疮疡阴证诸方,发现肉桂、姜炭、麻黄三药出现频率最高。

其中“阳和丸”仅以此三药组成,认为温散寒凝是王氏治疗阴证疮疡大法,故方以温散药作为君药,较为符合其立方本旨。

此外孙氏也提出类似观点,从阴疽病机上分析,认为“阳虚寒凝”乃从疾病局部症状而言,是病变局部因寒凝痰滞、血不充盈所致,与全身或某脏腑的阴血虚证不能等同,实质上应是阳虚不能温运阴血所致,治当温通。

上述三种看法,虽各有取意,但从病机上来看,营血不足是本,寒凝痰滞是标,本方标本并重,故不必拘于君臣之论,在临床运用时可灵活掌握。

若寒象较著者,以肉桂、姜炭为君;虚损较甚者,以熟地、鹿角胶为君;虚寒并重者,则可以肉桂、熟地为君药。

2

熟地与麻黄的用量特点

阳和汤方中重用熟地一两,麻黄轻用仅五分,两药用量相差悬殊。

熟地乃滋阴补血之良药,为阴虚证、血虚证必用之品,而本方所治系营血亏虚,“精不足者,补之以味”,非味厚滋腻峻补阴血之熟地难以奏效,故重用之,取其治病求本之意。

又因寒邪凝滞,以致腠理闭塞,非发散之品,则邪无出路,诚如许辛木所谓“温补而不开腠理,则寒凝之毒何以觅路行消”。

麻黄辛温微苦,具宣散发越之性,能开腠理,透毛窍,在本方取其宣通经脉,散寒开腠以祛邪外出。

与熟地配伍,“熟地得麻黄,则补血而不腻膈,麻黄得熟地,则通络而不发表”,两药一散一补,补血不滞邪,温散不伤阴;

且麻黄与炮姜、肉桂合用,则温经通脉之力增,以加强全方解散寒凝的作用。

王洪绪曾言:“非麻黄不能开腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝,此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开,寒凝一解,气血乃行,毒亦随之消矣”(《马评外科证治全生集》)。

尽管如此,麻黄毕竟属辛散温燥之品,极易伤津耗阴,《王氏医存》云“麻黄少同熟地多,但开腠理而不滞不汗”,故其用量极少,以防重伤阴血。

此为本方重用熟地、轻用麻黄的原因。

3

鹿角胶?鹿角霜?

阳和汤临床有用鹿角胶与鹿角霜之不同。

鹿角胶,为鹿角煎熬浓缩而成的胶块,味甘咸,性温,归肝、肾经,功能补肝肾,益精血,并有良好的止血作用。

《本草汇言》载其为“壮元阳、补血气、生精髓、暖筋骨之药也。前古主伤中劳绝,腰痛羸瘦,补血气精髓筋骨肠胃”。

鹿角霜,为鹿角熬膏所存残渣,味咸,性温,归肝、肾经,功能补肾助阳,且具收敛之性,有涩精、敛疮之功。

《医学入门》谓其“治五劳七伤羸瘦,补肾益气,固精壮阳,强骨髓,治梦遗”;《本经逢源》又称之能“治脾胃虚寒,食少便溏,胃反呕吐”。

对于两者之间的区别,张秉成在《本草便读》中指出:“鹿角胶、鹿角霜……如精血不足,而可受腻补,则用胶;若仅阳虚而不受滋腻者,则用霜可也。”

根据以上鹿角胶与鹿角霜功用之别,临床用之亦有不同,且有轻重之殊。

原方鹿角胶用量为三钱(9克),而临床上其用量往往用至30克。

高氏治疗寒邪壅盛的坐骨神经痛时,将鹿角胶用至30克,以达助阳祛寒强筋之目的。

姜氏指出本方临床运用时,可根据气血虚弱程度加减变化两药,若以虚为主可用鹿角胶补益精血,兼温肾阳;虚实相兼则改用鹿角霜通血脉,祛瘀滞。

欧阳氏以阳和汤加减治疗1例腰椎骨质增生患者,即将鹿角胶改用鹿角霜,既祛瘀滞,又能通血脉,既经济便宜,临床疗效亦佳。

焦氏治疗血栓闭塞性脉管炎,亦以鹿角霜代鹿角胶,取其通血脉、祛瘀滞之效。

高氏治肾阳不足、气化失常所致饮停脬中的妊娠小便不通者,则以鹿角霜为主药,入肾助阳蒸化,且能温肾安胎。

席氏治因饮邪内盛、阳失温煦所致的哮喘时,亦将鹿角胶改为鹿角霜,且剂量有所减少,目的在于加强补益阳气的同时,防其滋腻太甚。

郝氏在慢性丹毒的治疗中,将鹿角霜用至30克,则是为了加强补虚、扶正托毒之效。

临床上应根据具体情况,灵活掌握使用。

4

肉桂?桂枝?

阳和汤临床应用有肉桂和桂枝之别。

肉桂、桂枝同出肉桂树,据本草书所载,二药均能温阳驱寒,但二者的性味、归经、功效均有所区别。

肉桂辛而甘,气香而窜,性大热纯阳,入脾、胃、肾、肝四经;桂枝辛甘温,入心、肺、膀胱经,而不入肾经。

两者俱以温通作用为主功。

但桂枝气薄轻扬横行于臂,生发向上而走表;肉桂为树身近下之皮,其色紫赤,故性能下达,壮元阳,善补相火,厚重内向直达脏腑,沉潜下行而走里,可引纳浮阳。

二者以此为异,且温热之性亦以肉桂稍胜之。

如李杲所云:“气之薄者,桂枝也;气之厚者,肉桂也。气薄则发泄,桂枝上行而发表;气厚则发热,肉桂下行而补肾”。

顾氏认为对于肉桂,除脾肾阳虚用之温补脾肾外,其余均可改用桂枝,取其温通血脉、和营通滞之功。

欧阳氏以阳和汤加减治疗1例腰椎骨质增生患者,方中肉桂改用桂枝,认为温阳功效虽稍弱,但温通血脉、和营通滞的力量则较强。

朱氏指出治疗痹证可以桂枝易肉桂,取其温经通络。

孙氏以本方治疗1例多发性皮下脂肪囊肿,亦以桂枝易肉桂,取其温阳通络之功。

彭氏治疗1例骨转移癌痛患者,肉桂改为桂枝,认为可辛散透达入营,温通经脉祛寒滞,并宣熟地、鹿角胶之滞。

高氏以本方治疗妊娠小便不通,以桂枝易肉桂,取其温阳化气之功,助膀胱气化,则水道自通。

故临床上应灵活掌握使用。

本文选摘自《难病奇方系列丛书:阳和汤》,于华芸,徐日强编著,中国中医药出版社出版,2005年1月。

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