1 从两个案例说起

【狐臭】

30岁未婚妇女。为治疗狐臭而来院。听其主诉,从14岁起,即开始腋下出汗,自己感到其臭气难闻。经皮科治疗不愈,并说此病做手术亦徒劳,甚为悲观,拒绝结婚。患者肌肤洁白,肥胖,皮肤肌肉松软,虚胖,面颊潮红似苹果。初诊时2月下旬余寒虽烈,但从其厚毛衣上一看就知道必定濡湿变色。脱掉上衣,有数条汗液从腋窝流出。冬夏皆如此,夏季更重,不敢到人前。其他自觉症有全身倦怠,动悸不眠、肩疫痛、下半身冷、喝牛乳不久变胖等。

余诊之为风湿所致之防己黄芪汤证,即与此方。于是开始服药,翌日起大量排尿,出汗减少,自己亦甚感惊奇。服至15日时,己不担心腋窝出汗之苦。患者如同复活似的喜悦,因担心夏天再犯,半年期间服药到7月,在严酷署夏季亦无变化,曾经苦恼15年之腋窝多汗症完全治愈而停药。

——(失数道明《日本东洋医学会志》11卷4号)

解说:肥白之人多牌虚湿盛,牌虚不能运化水湿,湿邪留注肌肤腋窝,加上肥胖之人腠理疏松,故多汗出而不收。予防己黄芪汤健脾益气,祛湿利水,使水湿下行而有出路,不再泛溢,脾健则腠理固密,汗出自愈。

【肢体抽搐】

某男,42岁。患者于10日前突然发生右侧上下肢抽搐,未查出原因。后又投风药数剂,亦未取效。脑电图等检查,仍未查出抽搐原因。病情日益加重,曾因抽搐而呼吸停止3分钟。患者除抽搐外,伴有自汗、恶风,发病前曾在河水中洗砂子3天,舌淡红,苔白腻,脉浮中带滞,辨为风湿。

方用:防己15g,黄芪15g,白术12g,生姜6g,大枣2枚。水煎,分2次服。

服上方3剂后,患者未再抽搐,自感汗出减少,恶风减轻,切其脉较前略流利。又服3剂后,自汗全止,亦不恶风,腻苔已退尽,脉转流利。共服9剂后,诸症消失。

——《古方新用》

解说:患者右侧上下肢抽搐,有水作业史,并见自汗恶风,苔白腻,脉浮中带滞等,断为风湿为患十分恰当。因湿性粘腻,阻滞经脉,津液不能输布,故见肢体抽搐,投防己黄芪汤而愈。

2 方证、药证

张仲景用本方一治“风湿”、一治“风水”。水之与湿,异名同类,湿为水之渐,水为湿之积。因此,二者只有程度上的差异,而无实质上的不同,故可一并治之。风湿与风水,有表虚与表实之不同,本方所治,乃表虚不固,外受风邪,水湿郁于肌表经络之间所致。肺主气,外合皮毛,又主表;脾主运化水湿,亦主肌肉。此病多由平素脾肺不足,脾虚则失运,水湿不行而内蕴;肺虚则表不固,腠理疏松。一旦感受风邪,与水湿相搏于肌表。脉浮主风主表,风客皮毛,是以脉浮;水湿阻于肌腠,经络不和,是以身重;肺虚表弱,卫阳不同,肌腠空疏,是以汗出恶风;小便不利,乃水湿内停,脾虚不运所致;舌淡苔白乃脾肺不足之明证。

本方病机关键为表虚不固,外受风邪,水湿郁于肌表经络。外受风邪,水湿在表,法当汗解,然其人表虚卫阳不固,腠理疏松,不任其汗,若用药强汗,必重伤其表;表虚当固,然其人水湿内停,邪阻肌表,固表则风邪不除,水湿不去,反有闭门留寇之弊。只有益气固表与祛风行水除湿并投,方为合拍。方中重用黄芪,既可益气固表以扶正,又可利水消肿以祛邪。《本草求真》其“入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最。”《本草思辨录》卷1亦曰:“黄芪从三焦直升至肺,鼓其阳气,疏其壅滞,肺得以通调水道,阴气大利,此实黄芪之长技。”防己大辛苦寒,通行十二经,祛风利水,除湿止痛。”《本草求真》曰:“防己辛苦大寒,性险而健,善走下行,长于除湿、通窍、利道,能泻下焦血分湿热及疗风水要药。”要注意的是,防已与黄芪的配伍是本方的关键,一补气,一利水,一扶正,一祛邪,邪正兼顾,使利水而不伤正,扶正而不留邪。白术健脾祛湿,既助防已祛水湿,又助黄芪益气固表。甘草益气健脾,培土制水,使脾气健运,水湿不留,且可调和诸药;姜、枣和脾胃,调营卫。本方加甘草、姜枣共六味药,邪正兼顾,共奏益气祛风,健脾利水。

类方比较

防己黄芪汤与五苓散、猪苓汤三方功用与主治证的异同点:三者皆有利水消肿作用,均可治水湿内停之水肿证。而防已黄芪汤偏于益气利水,主治气虚而湿盛之风水证;五苓散偏于化气利水,主治水湿内停,气化不行之蓄水证;猪苓汤偏于滋阴清热利水,主治阴虚而水热互结证。

3 疾病谱

在主治方面,后世医家遵循原方主治证乃表虚不固.外受风邪,水湿郁于肌表经络之间所致之宗旨,扩大了适应范围。

《圣济总录》卷20将本方加发散风邪,利水消肿之麻黄,使祛邪之力增强,名防已汤,治“风湿痹,脉浮身重,汗出恶风”而外邪较重者。

《普济方》卷193引《鲍氏肘后方》将本方去益气固表之黄芪,亦名防已汤,治“湿气浮肿”而表虚汗出不甚者。

《医学纲目》卷32将本方加补脾益肺,敛汗止汗之人参,名防己汤,治风湿脉浮,身重,表虚汗出较甚者。

《伤寒全生集》卷4将本方加清热解毒的大青,名防己汤,治风湿、身重、汗出而兼热者。

《观聚方要补》卷1将本方加木瓜、苍术、薏苡仁独活以祛风除湿,通痹止痛,名加味防己黄芪汤,治“风湿相搏,客于皮肤,四肢乏力,关节烦痛”等属湿气较重者。

《脉经》卷8不但将原方主治症状进行了分析补充,还用其治水湿偏于半身以下之“病者但言下重,故从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。

有人还根据原方中黄芪、白术等药有益气健脾、托毒排脓、鼓邪外出之功,用本方治阴证疮疡或脾肺气虚,正不胜邪,无力托毒排脓之脓成难溃,已溃难敛,脓稀不止等证。如《类聚方广义》就用本方治“风毒肿毒,附骨疽,穿踝疽,稠脓已歇,稀脓不止,或痛或不痛,身体瘦削,或见浮肿者,若恶寒或下利者,更加附子为佳。”

《勿误方函口诀》:“此方治风湿表虚者,故自汗久不止,皮表常有湿气者用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之.分。彼为脉浮汗不出恶风者,用以发汗;此方则为脉浮汗出恶风者,用以解肌而愈。即如伤寒、中风有麻黄、桂枝之分也。身重者,湿邪也;脉浮汗出者表虚之故也。…. 服后如虫行,腰以下如水,皆湿气下行之征。”

《汉方临床》(2卷10号,大塚敬节氏)述其目标:“防己黄芪汤证,妇女较男子多,尤其多见于所谓悠闲夫人。

虚胖之妇女有此证。大多都希望瘦。这种人身体重,起居动作无精打采,更不愿勤勉地做扫除和炊事,做起事来吃力。外出用汽车,因为身体不活动,所以愈来愈肥胖。食量很少,一次不吃饭也不在乎。喜好饮茶。每日有大便,但月经量少,且诉不调。多汗症,夏季汗多如流水。

这样的妇女一过50岁,诉有膝痛者相当多。并且傍晚足肿而鞋袜发紧。腹诊,全腹膨满,但无抵抗和压痛,按之软弱。”又云:“风湿主证有如《金匮要略》‘病者一身尽痛’之疼痛疾患。相当于现代之风湿病、神经痛等。风水之主症为浮肿。风湿风水皆有虚实,实证用麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、越婢汤等以麻黄为主之方剂,虚证者用防已黄芪汤、桂枝加附子汤、甘草附子汤。”

另外,《医方集解·利湿之剂》用其治诸风诸湿,麻木身痛者。《治疫全书》还另辟蹊径,用本方治“风湿误汗,恐致亡阳”者。这是对本方主治方面又一发挥。

前贤注选:

费伯雄:“去风先养血,治湿先健脾,此- -定之法。此症乃风与水相乘,非血虚生风之比,故但用治风逐水健脾之药,而不必加血药,但得水气去而腠理实,则风亦不能独留矣。”(《医方论》卷3)

矢数道明:“治表虚邪不去而兼湿者,正如方名之防已与黄芪为主药;防己与白术配合祛湿气;黄芪同甘草补表虚.固肌表。”《临床应用汉方处方解说》

湖北中医学院:“本方治风水、风湿之证。盖风湿或风水在表,就其病情而言,有属于实者,有属于虚者;就其治法而言,实证者当以祛邪为主,可用麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、越婢汤三类。然风湿、风水之属于虚证者,则不可用麻黄之类以发表散邪,而应以扶正与祛邪两法同用,标本兼顾,方可无虞。方中防已,长于祛湿,能治水湿停留之证,有利水消肿之功;黄芪益气固表上汗。防已与黄芪配伍,能祛风化湿,益气固表,扶正祛邪之功俱备,用于本证,颇能切中病机,故同为本方之主药。卫表不固,乃脾肺之气虚所致,故又以白术、炙甘草健脾补中,复振卫阳,且白术亦有良好的燥湿作用。生姜、大枣调和脾胃之气,助芪、术、炙甘草以补中扶正。各药合用,共奏益气祛风,健脾利湿之功。用之可使卫实表固,风湿得除,脾气健运,小便通利,则表虚水肿、风湿之症自愈。原方后注云:‘服后当如虫行皮中’,此是服药后气血流通之故,药已取效,病有转机。至于见腰以下冰冷者,则在药后以棉被围腰上,促进出汗,使水湿由汗而去。”《古今名方发微》

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