广东省广州市明医堂中医门诊李保平老师曾跟师国医大师卢芳学习,收获宝贵的临床经验。这个特殊的假期里,我有幸在李保平老师的工作室跟诊,老师热心耐心的教导,让我对经方有了浓厚的学习兴趣,对中医临床有实践性的体验。老师一直强调要每天整理跟诊日记,整理过程查阅资料,加强对疾病诊疗的深刻认识。其中一个原发性肝癌上消化道大出血的病人,一剂止血的病例,让人印象深刻。

这是一个原发性肝癌的患者谭某,男,56岁。现主要症状有肝区疼痛,口干、腹水、黄疸、自汗、小便短少,柏油样便,每日3~4次,舌质暗苔薄黄。心率110次/分钟,体温37~38℃。CT示:门静脉癌栓形成。辗转某大学附属医院及其他数家医院,禁食禁水,靠输血维持生命体征。家属心急如焚,通过微信联系李保平,立即让家属买云南白药,用小米汤冲服,每日4次。

原发性肝癌(HCC)是指原发于肝细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤,是我国常见的恶性肿瘤之一 ,死亡率高。在现代医学临床上,原发性肝癌合并门静脉癌(PVTT)的自然病程结果是非常差的,约 2~4 个月。约有 10%~40%的患者在诊断肝癌时发现合并门静脉癌栓。门静脉癌栓可导致肿瘤细胞在肝内播散和转移,并加重肝硬化患者门静脉高压(PHT),使食管胃底静脉曲张破裂出血而引起上消化道大出血,甚至导致肝功能衰竭。由于病情凶险,预后极差,因此,相当一部分患者放弃任何治疗。患者病情多已属晚期,大多存在着肝功能差伴有腹水、黄疸、恶病质及多发性远处转移等,对现代医学多种治疗手段存在治疗的相对禁忌、敏感性较差、副作用及不能耐受等。

中医药在肝癌伴门脉癌栓治疗中发挥较大的作用,可以抗癌、提高疗效、减少现代医学治疗方法的副作用,改善患者生存质量,延长生存期等,是肝癌伴门脉癌栓重要的治疗方法 。

7月3日上午,李保平详细了解了病情,提出止血是治疗的第一步,兼顾利小便改善腹水。主方为芎归胶艾汤合方牡蛎泽泻散加减:生地黄60g,当归身15g,酒川芎15g,炒白芍15g,炙甘草15g,阿胶丁15g,艾叶炭15g,荆芥炭15g,炒葶苈子10g,天花粉10g,麸炒泽泻15g,生牡蛎30g,泽漆15g,车前子(包)15g,三七片5g,人参片10g(含服)。7剂,水煎服,每日1剂,1日分4次常温服。早上抓完药回去,患者下午4点服药,两小时后排出黄色大便,柏油便明显减少,李老师嘱咐继续服药。

芎归胶艾汤始见于东汉著名医学家张仲景的名方。全方由生地黄、川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归和白芍所成。为治疗妇人下血之要方。《伤寒杂病论会通读本》云:“ 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛为胞阻,芎归胶艾汤主之。”指出了芎归胶艾汤的主证范围一是经水淋漓不断的漏下;二是半产后的下血不止;三为妊娠胞阻下血 ( 又称胞漏 )。既然芎归胶艾汤是补血调经、安胎止痛的,那为什么可用于原发性肝癌的上消化道大出血呢?其实,本方的应用并不限于以上所述妇人诸病,凡诸失血,属虚而腹中痛者,不问男女均可用之。阿胶滋阴补血止血;艾叶炭温经止血,散寒止痛;生地黄凉血止血;川芎活血通脉;芍药和当归养血活血;又加荆芥炭活血止血;甘草调和诸药;李保平老师指出其中阿胶和艾叶炭必不可少,还要加上三七片。川芎、当归二药能于血中行气,与地黄、芍药滋养酸敛之品相配,实现了通补兼施,祛瘀生新。诸药合用不在塞流,而重在养血通脉并举,以达到止血之目的,以养为塞,标本兼顾,充分体现了前贤注重探求疾病本质、注重整体的观点。胶艾汤的配伍,奠定了补血剂组方的基础,后世由本方化裁出名方“四物汤”。胶艾汤用于此患者的上消化道大出血,效果明显,是用方准确有效也。

因患者有腹水,黄疸,小便短少,舌质暗苔薄黄,为湿热侵袭,壅滞气机,气化不利,李保平老师辨证选用了牡蛎泽泻散,清热利水,软坚散结。根据《伤寒论》395条:“大病瘥后,从腰以下有水气者, 牡蛎泽泻散主之。”在临床中无论何种疾病,只要病证表现以小便不利或不通,欲尿而不得,少腹疼痛或拒按,尿时疼痛增甚,或水肿、身热、小便黄,或阴部潮湿,或手足汗出,舌质红,苔黄腻,脉滑或数等为主,均可辨为牡蛎泽泻散证,而辨治牡蛎泽泻散证的表现不一定都具备,只要具备其中一二即可作为辨治牡蛎泽泻散证的重要依据。牡蛎泽泻散由牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、瓜蒌根等所组成。加减方中牡蛎软坚散结、祛湿清热;泽泻利水气,通小便,渗利湿热;葶苈子破坚逐邪,通利水道,宣泄上下;商陆根通利大小便以祛水湿;又用泽漆利水消肿,化痰散结;车前子清热利尿,渗湿通淋;天花粉生津育阴,并制约商陆根、葶苈子等利水太过而损伤阴液。芎归胶艾汤与牡蛎泽泻散合用,有效止血和利小便的作用。

这个病例,我们不仅学习到了芎归胶艾汤和牡蛎泽泻散的辨证及合方应用,更体验到中医药在急症面前可发挥的强大作用。

本文摘自《中国中医药报》5版 作者/陈丽华。

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