患者情况

陈某,女,34 岁

就诊日期:2009 年 10 月 13 日初诊。

主诉:双下肢乏力伴四肢怕凉1月余

现病史:近 1月来因工作繁忙,加之家庭有官司,心情抑郁不舒,渐出现双下肢乏力来诊。

刻下症见:手脚怕凉,口干苦,纳差,双下肢乏力沉重,轻度浮肿,白带色黄量多,舌淡红、苔白腻,脉沉弦。

辨证分析

患者心情抑郁不舒、口干苦、脉弦,为少阳证,此乃气郁导致的少阳病,可考虑为四逆散证。双下肢乏力沉重、浮肿以及白带色黄量多、苔白腻,脉沉,为湿热下注之证,可考虑四妙散证。中医诊为四逆,证属少阳病夹湿热。治以四逆散合四妙散加茯苓。

处方

柴胡 16g,白芍、川牛膝各 12g,枳实、苍术、黄柏各 10g,生薏苡仁、茯苓各 15g,炙甘草 5g。

7 剂,每天 1剂,水煎服。

结果

患者服完 7 剂后,手脚自温,口干苦、纳差、乏力均较前明显好转,浮肿减轻,白带量较前减少。继守上方随症加减善后调理 1 月而愈。

思考

治少阳病方很多,如小柴胡汤、逍遥散,但为何单用四逆散?小柴胡汤是治疗少阳病的主方,但该方对患者的四逆以及较重的湿热下注症状,效果欠佳。逍遥散方有当归、白芍、炮姜、薄荷,说明该方对血虚以及下焦虚寒证较好。而四逆散的主要的功能在于行气通滞。 《伤寒论》 第 318 条曰:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重,四逆散主之。”从舌脉以及患者的症状上看,患者为一派实证,为何还会出现手脚怕冷呢?主要是气郁兼有湿热内蕴,阻碍了正常气血的流通,使气血不达四末所致,并非真寒证。故治疗应该行气化湿清热,使气血正常流通而四逆自愈。四逆散是治疗气机郁滞导致四逆的经典方,方中柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”(《神农本草经》)。枳实可以“除寒热结”,柴胡、枳实配伍可以行气散结,用于气机郁滞导致的四逆;白芍与甘草合用,酸甘化阴,缓解胃脘部不适。此外,患者又有湿热下注,故以四妙散利湿清热,给邪气以出路;因水湿之气较重,加一味茯苓以加强利湿之功。特别要注意的是,对于气郁、湿热兼有的病症,四逆散还可以通过行气而使得湿邪随之化解。湿热利而气郁化,则气血通达,阳气回复,四逆之证自愈。

叶天士有云“通阳不在温,而在利小便”,“通阳”可以理解为通阳气,也就是通津液,水要是动起来,气就动起来,自然而然就“通阳”了。由此可以引申到为气与水的关系,气能行水,气亦能随水行,临床上出现气或水的疾患时,注意兼顾二者的治疗。

医案来源:《“通阳不在温,而在利小便”临证体悟》

图文整理:陈玉鹏、汤怡婷

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