连翘证,亦主烦,咽中痛,烦而汗,

去结热,疮家痊,淋巴结,肿痛安,

伏热体,黄芩添,胸中闷,栀子兼。

这是我使用连翘时常常想起的一个口诀。

这句真口诀极具临床实用性和画面感。假想门诊来了一个患者C小姐,她表情微苦烦躁,眉间紧缩,口角下垂,这就是烦的写照。肯定哪里有难以忍受的苦楚。没等你问,C小姐就开始向你倒苦水:咽喉干疼,不敢咽口水。你拿起手电筒的去照她的咽后壁,那是一个多么崎岖的世界,在漫红的底色上,一块一块的淋巴滤泡,有的鲜红,有的暗红,有些鼓出来。你再按她的颈旁肌群,她因疼痛而制止了你的操作,因为那里都是淋巴分布密集区域。随后你给C小姐把脉还没一会,她的手心就开始微微出汗,她似乎有点坐不住,下意识挪了挪屁股。虽然汗能散热,但你心里很清楚她的这种出汗是无力的,带不走她的内热也解除不了病痛。

她不断补充着既往的病情:总是有痛经但吃红糖生姜水又不好,生娃的时候还发生了乳腺炎,常常口腔溃疡,牙龈也会出血。你再次抬头打量着她,双唇血红饱满,眼睑鲜红。哦,这就是黄芩征,这就是遍布全身的伏热,定期而发,红糖生姜水这种热性食品一定起不到作用。突然C小姐的手机铃声响了,她看看手机号码,边抱怨边接听起来:“这个你自己去弄就行了,想到他我就胸闷。最好替我好好教训他,等你都办妥了,我们一起去旅游出去散散心。”你意识到C小姐心中还有一种无力摆脱的窒闷,你尝试再按压了她的心下,瞬间她皱起了眉头。心下压痛,栀子药证实锤了。

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如上场景就是黄煌教授常常谈到的场景化“连翘”。我在持续的连翘使用临床实践中形成了几个常用套路:

1、用“八味除烦汤”1治疗分布于粘膜的神经敏感相关病症–但要注意必须用于充血红肿等热性病症。最常见的是粘膜充血泛红的咽喉炎:可以是外感造成的急性咽喉炎,也可以是热性体质人群的慢性咽喉炎。顺着口咽这个广泛接触外界的腔道粘膜,我还模仿黄煌教授继续下延用于粘膜充血的胃炎,肠炎。在该方中连翘就是很好的“消炎药”,具有“散解”的修复粘膜和粘膜下的作用,临床起到止痛作用。更有意思的在人体下方的腔道粘膜,包括:尿道、阴道、子宫内膜病,用这张方也很有效,原理不外乎充血炎症,故上方对痛经、性交痛、尿路刺激征等均有疗效。但临床要留意该方最适合的大多是症状描述严重于器质病变的情况。

2、用退热汤2治疗外感热病。该方含有连翘,配伍大剂量柴胡、黄芩,发挥增强退热的效果。

3、用银翘散治疗外感热病。

4、用保和丸,治疗小儿、老人的积食。其中连翘清火,治疗口臭,放屁多,排便发臭等。

5、用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病和肾病。

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连翘的以上用法直接有效,那为何连翘能表现出上述临床作用?除此以外我们还能解锁出连翘的哪些潜在功效?查阅《神农本草经》,书上记录“连翘味苦平,主寒热,治疗鼠瘘,瘰疬,痈肿,瘿瘤结热蛊毒”。显然《神农本草经》的作者们注意到连翘的适用病症有“寒热”表现,但这种寒热极有可能表现为反复的一会儿怕冷,一会儿怕热。但这不同于常规感冒,常有一点点热透不清的味道。张锡纯曾经在《医学衷中参西录.连翘解》里记载一例医案:曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻夜微汗,翌晨病若失。按:连翘诸家皆未言其发汗,而以治外感风热,用至一两必能出汗,且其发汗之力甚柔和,又甚绵长。把连翘单药透解的故事讲的有声有色,启发众人。回到临床我们很多情况下发汗解不了的热到底是什么原因呢?原因是“鼠瘘,瘰疬,痈肿,瘿瘤结热蛊毒”!这些深部的感染灶,常并发淋巴结、软组织炎,形成“包裹灶”。在人体的抗病过程中,感染源或中间产物(毒素)不断的向血里面去释放,这些个包括内毒素在内的成分引起的这种发热。这种以寒热、结节灶为临床表现的病症,主要就用连翘去针对病灶病因治疗,但内毒素释放时引发表证、里证或半表半里证时,尚需结合其他对证中药进行治疗,如配伍麻黄、柴胡、石膏等。这样看《神农本草经》里面的道理就很清楚了,中药治病既讲究辨病论治,也讲究辨证论治,但更讲究凭证据论治!

明朝有一个蒋仪,写了一本书叫做《药镜》,他在书里面说:连翘从山栀则引热内降,从麻黄则引热外散。他提出的观点既实用意深远:如果连翘配合栀子使用,两者引热内降,全身热毒从小便排了;如果连翘配伍麻黄的,两者引热外散,全身热毒从皮肤排了。也就是他不仅关注了中药的直接作用,更关注了药物和身体协同的病理生理的连锁反应。这个思维不可思议,虽然还是粗糙的科学假设,但涉猎了包括药理学、药物代谢动力、系统医学,病理生理学等。蒋仪还有了不起的一个经验:虽然连翘能够治疗百种疮疡,但各位要注意–如果不发疼痛的疮疡,连翘不一定能治,但是伴发疼痛的,连翘就能治。

另外他提出连翘能够“通月事疗五淋,消痘毒杀百虫,利小便退诸热清脾胃之湿”。这个连翘能够清湿的观点就很有意思了。我们通常认为连翘是苦寒的清热药,是不宜用于湿病更何况祛湿了。但蒋仪笃定他的结论,我尝试推演他的观点:湿是身体在炎症状态下的正常反应,只要不过度不必因此束手束脚或急于处理。如果湿是继发于某个炎症的热结,那就应该用连翘去针对热结治疗。倘若舌苔出现白腻等湿邪加重表现,仍可以连翘祛因,并预估继发病理的基础上选择连翘的配伍药去解决。

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上图为连翘的伪品:秦连翘

同时期的薛已在他的《本草约言》里更加推崇了连翘的临床治疗价值。他强调连翘有“清散之力”,临床用于消散肿痛的瘰疬;除“心家客热”,这里的心不是心脏而是指心神。由于感染引起的心神的紊乱,这种情况下古人用“心家客热”来指出此时的精神状态(心神)不是脑本身的问题,是受菌血或其他病因导致的紊乱,所以这是一种客热。在薛己的观点中连翘能“除六经热与柴胡同功”,这句话分量很重,将连翘在“除六经的热”的作用上提到与柴胡同阶的位置上,并进一步提出更有临床价值的鉴别:“但此治血热,柴胡治气热,为少异耳”。这句话就是说柴胡是治疗气热的,连翘是治疗血热的。我的理解如下:柴胡治疗的发热是人体启动的A类的免疫病理状态,连翘治疗的发热是B类的免疫病理状态。而A和B可能是独立的,也可能在时间上有重叠。临床表现上A类多不伴有出血和包裹性病灶,B类多伴有出血和包裹性病灶。在黄煌教授的退热汤中就包含柴胡、连翘,该方在临床的效果那么好,也包含了对症治疗和截断病程的思路。

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到了清朝叶天士又对连翘的药证进行了补充,他认为连翘的指征是治疗咽喉疼痛、耳后疼痛(淋巴结常见分布部位)和情绪不良。原理是连翘治疗心包经,“心包络者,臣使之官,喜乐出焉,其经别属三焦”,情绪上烦躁难受是心包络出了问题,并且因为心包经解剖上“出循喉咙”,且“出耳后”,所以连翘擅治的部位就是喉咙这边的疼痛和耳后的疼痛。

结合上述医家对连翘的论述,《50味药证》中连翘的方证就更加清楚了:连翘治疗心烦,咽喉痛、汗出、热疖疮痂、淋巴肿痛等症状,其主要机制为清热散结。但当我们研读《伤寒论》的第262条关于麻黄连翘赤小豆汤的条文“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”时,发现了一个更为重要的关键词–瘀热。

《伤寒论》记录的是仲景时代烈性传染病的经方治疗和病情认识。书中记录当患者外感伤寒时,由于体质的不同,或者传变的发病机制不同,有可能出现一种当时被称为“瘀热在里”病理状态。伴随这种病理状态,患者临床出现“身必黄”,对治的方子为“麻黄连翘赤小豆汤”。这个条文历代注家很多,争论很多。我的理解此处的瘀热是一种特有的病理状态,而不是“瘀血+热”的复合状态,即对症的药物,不是桃仁、红花+黄芩、黄连。而重点可能离不开连翘的功效。而我们回到原文当中可知瘀热在里后身必黄,这个“黄”字,可能是身体的颜色的发黄,如巩膜黄,皮肤手指黄染,即现代医学胆管疾病、溶血性疾病;也有可能是疮疡破溃的脓性渗出液。老百姓常说身上出黄脓水了,那是什么?中性粒细胞的聚集和坏死,和组织液混合在一起,有时还带着点血水。古人聪明啊,没有仪器知道血液里面还有白细胞、中性粒细胞、红细胞,但是通过人体病程演变他明白了这种某个时期的感染会造成了本来血管的血水涌向病灶,继发脓型的红肿热痛,身会发黄甚至破损渗出,且这是内在血脓互变的一种状态。针对这种免疫反应怎么应对?仲景在该方中用梓白皮抑制人体过度炎症反应(清热);用麻黄来给局部减压,通畅排病途径(发汗、利尿);用赤小豆中和毒素,补充蛋白;还有其他配伍协同提高免疫功能(提升胃气)。这些都协同连翘共同完成对证治疗,也就是柯韵伯所说,“热反入里,不得外越,谓之瘀热”的解决方案。

文书至此,很多人也和我一样非常关心这个导致麻黄连翘赤小豆汤方证的瘀热状态中的热是哪里来的?这是一个很大的话题,而篇幅有限恐无法展开。我找到了清代名医尤在泾对麻黄连翘赤小豆汤的一段论述可做探讨。尤说“茵陈蒿汤是下热之剂,栀子柏皮汤是清热之剂,麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂也”。把这三张方子放在一起去探讨他们方证的共性、鉴别特性,也许对说明这种特有的“热”的产生、变化和转归有着很好的启示作用。

参考文献

1黄煌.黄煌经方使用手册M.北京:中国中医药出版社,2018:226.

2黄煌.黄煌经方使用手册M.北京:中国中医药出版社,2018:233.

《经方》编辑室 编辑

作者/苏强

江南大学附属医院(原无锡市中西医结合医院

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