跟诊抄方学习与单纯读老师的书或听其讲课效果完全不同,跟诊是学习老师心法的无可替代的重要方法。此从两方面略述如下。

第一,关于“诊”。只有跟诊才能亲眼看到老师问诊望诊的思路。如问诊,刘渡舟先生从不随意发问,而是根据脉、色、舌象,有了初步的判断,有了某一方证的初步诊断,为了进一步确定,或者与其他方证做出鉴别,才进而问诊。如患者胸胁痛,他会问病人口苦不苦?如口苦,则可以初步确定为小柴胡汤证。接着问大便稀不稀?如大便稀,则是柴胡桂枝干姜汤证;如大便干,则可能是大柴胡汤证或柴胡加芒硝汤证。

再如望色,刘渡舟先生很重视望色,经常会习惯性地抬头望一下病人,如面色发黧黑者,则会诊为“水气病”或“水饮”病。如一石姓男子,先生抬头一看,见其人面色黧黑,就问,“你胃脘堵不堵”?“口渴不渴”?“心烦不烦”?病人回答:胃有时堵,口渴,心烦。刘渡舟先生就告诉我们,这个病人是支饮,木防已汤证,为其处木防己汤。这些“诊”的心法,只有跟诊,才能真正学到手。

另外,有一点需要特别说明,在问诊方面,刘渡舟先生最具特色的是:不管什么病,首先必问口渴不渴、口干不干、口苦不苦。其次必问大便稀不稀、大便干不干。问清楚口感与大便,就基本上把握了证的寒热虚实。

第二,关于“有感而发”。刘渡舟先生常会结合前次用方的疗效或病人脉、舌、色以及辨证用方,突然来兴趣,给我们讲出一些在书本上不可能找到的理论知识或临床经验。此举例介绍如下。

1.首辨六经而再辨方证

康某某,男,45岁。1999年8月5日。肝硬化腹水,腹大如鼓,胀满难忍,大便稀。舌红,苔薄白。处方:红人参12g、白术12g、干姜15g、炙甘草10g、制附子12g。7剂。

刘渡舟先生开完处方后提问并自答:“肝硬化腹水为什么用附子理中汤?(言下之意:为什么不用利水方?)这个人一是大便稀;二是腹满。太阴病主证为腹满。《伤寒论》第273条:‘太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之必胸下结硬。’第277条:‘自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜四逆辈。’上方就是理中合四逆汤。不能见腹水就利水,见腹胀就行气。这是太阴病。”

我们的感悟:刘渡舟先生的“抓主证”之说,包括抓六经提纲证与抓方证两个方面。临证须首辨六经,再辨方证。

2.六经含经络

芦某,女,42岁。1999年9月2日。三叉神经痛。右鼻根下刺痛,放射到右耳与右侧半边脸。大便干燥,3~4天1次,心烦。舌红赤,苔黄薄。处方:生地30g、玄参30g、麦冬30g、大黄4g、芒硝4g、炙甘草4g、羚羊角粉1.8g(冲服)、钩藤15g、白芍20g、丹皮12g、夏枯草16g、片姜黄12g、僵蚕8g、漏芦10g、白芷6g。7剂。

刘渡舟先生在诊中讲:“这个病人为什么用增液承气、调胃承气?疼痛部位在面部阳明经络,病属阳明。三叉神经痛部位在鼻旁以上时,药用走阳明经的白芷,加漏芦,相当有效。”

张某某,女,45岁。1999年7月1日。上诊月经淋漓10天不净,浑身乏力,头痛,大便每天1次,量少,舌正红苔白。用补中益气汤加艾叶炭8g、阿胶10g。本次来经4天即干净,不再淋漓。生气则右胁疼,吃饭不香,口苦,腹痛,腰、背两侧疼痛甚。舌正红苔白。用柴胡桂枝汤:柴胡15g、黄芩8g、半夏15g、红人参10g、炙甘草10g、大枣12枚、生姜10g、桂枝10g、白芍10g。7剂。

刘渡舟先生在诊中说:“何谓六经辨证?怎样辨六经?仲景自序讲了一句话:‘夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏;经络府俞,阴阳会通。’这里强调经络会通,也点明了六经的实质。六经包括经络,辨六经包括辨经络脏腑。”这个病人口苦,为少阳病,胆热,又见腹痛、腰痛、背痛,则为少阳经脉不利,这说明脏腑与经络不能分开。

你们要知道,葛根汤、桂枝加葛根汤治疗项、背痛是指项背中央一带,项背中央属太阳。但是,如果后背、脖子疼偏于两侧,甚至到肩胛也疼,就属于少阳了,两侧属少阳;腰髋也与少阳经有关,所以用小柴胡汤,加桂枝、白芍,兼顾太阳。”

我们的感悟:以上两案从刘渡舟先生的指点我们感悟到,先生关于六经包括经络,辨六经包括辨经络的理论是从实践中得来的。从临床释伤寒是刘渡舟仲景学说的一大亮点。由此我们也学会了对于六经所属经络部位的病症用六经所属方论治的思路与方法。

3.六经与六气相关

宋某某,男,53岁。1999年6月3日。胆囊炎,右上腹疼痛则难以忍耐,在床上打滚,痛从胆区向胸部放射。大便干,心烦。舌红,苔白厚腻滑,脉沉弦滑。用大柴胡汤。处方:柴胡16g、黄芩10g、半夏15g、大黄5g、枳实12g、白芍15g、生姜12g、苍术12g、厚朴14g、陈皮14g、大金钱草12g、虎杖20g、海金沙10g(布包)、郁金10g、茵陈15g、栀子10g。7剂。

1999年6月10日。疼痛减轻,可以忍受,不再打滚了,泻稀便两次。现每天1次大便,尿黄。舌正红,苔白腻,脉弦数。用大柴胡汤合平胃散加草果。处方:柴胡16g、黄芩10g、半夏15g、大黄4g、枳实12g、白芍15g,生姜12g、苍术12g、厚朴14g、陈皮12g、青皮12g、草果4g、片姜黄12g、橘叶10g。14剂。

1999年6月24日。胆区胁腹疼痛已止,唯左胸有一点疼,大便偏稀,时口苦、恶心。舌正红,苔腻。用小柴胡汤。处方:柴胡16g、黄芩12g、半夏16g、生姜10g、苍术10g、陈皮10g、青皮10g、大金钱草30g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、川芎10g。7剂。

在二诊时刘渡舟先生对我们讲:“《伤寒》辨六经,《金匮》辨五脏,唐孙思邈用脏腑五脏辨证结合六气。古中医无细菌学,讲六气:风、寒、暑、湿、燥、火,六气要与五脏对号。就像宋先生这病,虽胆肝有病,而舌苔特白腻,是六气之湿热阻塞而痛,故用大柴胡汤合平胃散加草果,服完痛减了。你们看重要不重要。”

我们的感悟:刘渡舟教授认为六经与气化有关,辨六经要兼辨六气(风、寒、暑、湿、燥、火)。少阳病并见阳明病的大柴胡汤证虽已辨明,但如忽略六气之“湿”,则难以取捷效。

4.要重视时方家运用经方的经验

张某某,男,57岁。1999年6月17日。中风后遗症,癫痫小发作,时为频发,每5分钟发作一次,手足不停地抖动,心里害怕。前几诊曾用温胆汤、仁熟散加减,癫痫小发作减少,反应转清楚,心里害怕减轻。但仍抽搐,只是抽的次数少多了,抽时自己不知道。说话没底气,出虚汗,大便憋不住,有时1天4次。舌淡红,苔白。用理中汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。处方:红人参10g、白术30g、干姜10g、柴胡10g、黄芩3g、半夏12g、桂枝10g、龙骨30g、牡蛎30g、铅丹4g(布包扎紧,同煎)、茯苓20g、生姜3g、大枣6枚、黄芪10g。7剂。

刘渡舟先生在开处方时说:本方白术为什么用这么大量?肝风有急惊风与慢惊风:急者,阳气有余,阴气不足;慢者,土不能培肝,肝气不调了。这个病人大便憋不住,提示脾虚,土不培木,木气旺而动风。因此用理中汤以红参、干姜,重用白术健脾。我的《肝病证治》中有讲解。《医宗金鉴》幼科有讲急惊风、慢脾风,我是按慢脾风治的。处方为什么不加炙甘草?这个病人还有柴胡加龙骨牡蛎汤证,用柴胡加龙骨牡蛎汤,仲景原法去甘草。

我们的感悟:先生所讲的是时方家转用理中汤治疗慢脾风的经验,由此可见,应重视经方扩展应用的研究,并汲取时方家运用经方的经验,以对仲景原方证进行补充性研究。

5.枳橘散治胁痛

许某某,女,60岁。1999年5月6日。右胁痛,右上腹连背也痛,打嗝,大便少而干,不易解,小便频。舌红,苔白黄相兼而腻。用小柴胡汤去大枣加牡蛎合枳橘散。处方:柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生姜10g、党参6g、炙甘草6g、牡蛎30g、片姜黄12g、陈皮10g、枳壳10g。7剂。

刘渡舟先生在诊脉后讲:胁痛要记住一句话,叫:“片姜橘枳草医轻”。这句话出自《医宗金鉴·杂病心法要诀》胸胁痛篇(“右属痰气重逐饮,片姜橘枳草医轻”)右胁痛属痰气,轻者,用枳橘散(枳壳、橘皮、片姜黄、甘草)。此方很有效,与治胸痛的颠倒木金散(木香、郁金)都是好方子。这个病人大便不下,就用小柴胡汤,津液得升,大便就会自然而下,再加理气药则更易通便。

我们的感悟:通过此案,我们学到了枳橘散与颠倒木金散的用法。进而感悟到,刘渡舟先生经方与时方接轨应用的心法。

6.东垣补脾胃学说非学不可

李某某,女,44岁。1998年11月18日。头晕,耳鸣,头响,目涩,腰痛,大便偏溏。舌胖淡红,苔白。用升阳益胃汤。处方:黄芪16g、党参14g、白术10g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏10g、防风6g、柴胡6g、白芍10g、黄连3g、泽泻15g、羌活4g、独活6g、生姜3片、大枣5枚。7剂。

刘渡舟先生在诊脉中讲:东垣之法,非学不可,他代表中医的一个学派。李东垣讲脾胃,最大的一个理论是升降,升降有问题,脾胃就不和。一定要学会升清阳法,何时升清阳?如何升清阳?升清阳法对于面、耳、目、鼻、口、头、项部病变属清阳不升者有肯定疗效。早年我在大连行医,只有陈修园的书,有一位病人怎么也治不好,我就专程去上海买书,买回了李杲的《脾胃论》《内外伤辨惑论》,开始学会了升清阳之法,用升阳益胃汤治好了那位病人。

先生进而讲:东垣方有补中益气汤,偏于补虚;有调中益气汤偏于治湿;有补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤,偏于治热;有升阳益胃汤,虚、湿、热兼治。临床上脾胃病或湿多些,或热多些,或脾气虚多些,或湿多热少,或热多湿少,要据此而或偏于升阳,或偏于清火,或偏于补中气,或偏于祛湿,灵活配伍,变化运用。

我们的感悟:东垣方通过补脾气、升清阳、降浊逆、祛湿、泻火,可治疗头面五官清窍诸多病症,也治四肢末端诸病,刘渡舟先生曾用此法治愈两手湿疹浸淫流水溃烂者一例,则属于清阳不达四末者。先生的话启示我们,东垣的书有很高的临床价值,必须认真研究东垣的脾胃学说。

7.必须钻研《金匮要略》辨治杂病的方法

陈某某,女,41岁。1999年4月29日。服上方半夏泻心汤大便溏好转,心下痛减轻,但仍不能吃凉东西,饮食不注意即腹胀、肠鸣,胸堵闷、打嗝。舌红,苔黄白相兼。用生姜泻心汤合橘枳姜汤加茯苓。7剂。

1999年5月6日。上方显特效,已不打嗝,胸已不闷,腹胀愈,大便转正常,胃口也很好。舌正红,苔薄白。用橘枳姜汤。处方:橘叶10g、枳壳10g、生姜10g、茯苓30g、黄芩3g。7剂。

刘渡舟先生在诊脉中说:在医学中有一句话,《伤寒》治外感,《金匮》治杂病,可是现在治杂病用《金匮》方的人很少。《金匮》怎么治杂病?怎么用《金匮》方治杂病?你们要认真研究。茯苓杏仁甘草汤治胸痹,胸中气塞;橘枳姜汤治胸痹,胸中气塞。为什么同是胸痹,却用不同的方?

刘渡舟先生接着说:《金匮》有多少篇?每篇多少方?《金匮》四饮到底是什么?就支饮而言,有5条6方。木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤。支饮同名,方为什么不同?为什么用木防己汤?里头有很多东西,没挖掘出来。你们要好好学习研究。

我们的感悟:刘渡舟先生特别喜欢用《金匮要略》方论治杂病,如不论什么病,但见面色黧黑,口渴者,辄用木防己汤;头眩晕而但见舌胖大水滑欲滴者,辄用泽泻汤;胸满而大便偏干者,辄用厚朴大黄汤等,用原方2味、3味,可获神效者,不胜枚举。如曾见用茯苓杏仁甘草汤原方3味药治疗一例心脏病心包积液患者,心包积液竟逐渐吸收而获奇效。这些临床事实均启发我们必须下大决心研读《金匮要略》的辨治心法。

8.要研读孙思邈的《千金方》

刘某某,女,41岁。北京延庆县人。1999年5月6日。神经衰弱,上方半夏千里流水汤,药后睡眠好多了,情绪也稳定了,已不烦躁。头晕,目涩,泛恶,心烦,月经量少。舌红,苔白。处方:半夏20g、秫米30g、生地30g、黄芩10g、炒枣仁30g、茯神15g、远志10g、生姜10g、橘叶10g、当归15g、白芍15g、枳壳10g、夏枯草15g、栀子10g。7剂。

刘渡舟先生在处方后问:这方子懂吗?出自《备急千金要方》胆腑篇。必须熟读的方书有4本,一为《伤寒》方,二为《金匮》方,三为陈修园《时方歌括》《时方妙用》,四为《千金方》。对于杂病,《金匮》方拿不下来时就得用《千金方》。

我们的感悟:过去我们不知道读《千金方》,刘渡舟先生的提示说明,孙思邈《千金方》有很高的实用价值,必须认真研读。

以上仅仅是举例而已,刘渡舟教授在临证时即兴讲述给我们的知识非常广泛,涉及到读书、其他医生的经验、诊断辨证思路、用方思路等,均是在课堂或书本上无法学到的,可谓珍贵至极。

本文摘自《跟刘渡舟学用经方》,中国医药科技出版社出版。著/张文选、王建红。

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