清代名医叶天士善治气病,晚年真本医案中常讲到气,五脏皆有气病。叶氏对气病治法,临机应变,对证下药,效如桴鼓,对后学者颇多教益。

叶案中关于气病很多,兹举10例,以为启发之助。

1 肾气逆上

顾,四十六岁。

此病起痰饮咳嗽,或外寒劳倦即发,发必胸脘气胀,吐出稀涎浊沫,病退,痰浓气降乃已。

此饮邪皆浊饮久聚,两年渐渐腹中痞闷妨食,肛门尻骨,坐则无恙,行动站立,刻刻气坠,若大便欲下之象。肾虚不收摄显然。

或于在前见痰嗽以肺治,苟非辛解,即以寒降,以致酿成痛疾。

肾气丸加胡桃肉、角沉香。

徐灵胎批云:“肾虚气不归原,即不能温养脾阳以化食,以致饮邪浊阴久聚,此肾虚而脾亦虚也,再经肾气不摄逆上,饮泛病苦,胸脘胀闷,必得肾气收摄,则诸症皆安。”

按:此种肾气不足之证,肾气逆上而咳;肾阳不运,肾气丸。

六味丸加附、桂,扶阳育阴,加沉香降气,核桃肉纳气,使肾阳安于其宅。

他批评前医见识只知治肺,辛解寒降,药不对病,酿成痼疾,此庸医误人者多矣。

此病揆诸现代医学,与老年性肺气肿极相类。肺、脾、肾三脏交虚,主要是摄纳肾气,药须久服,可以收功。

2 疝气虚痛

吴,六十三岁。

寒入厥阴之络,结为气疝,痛则胀升,气消寂无踪迹。

老年下元已乏,不可破气攻疝,温养下元,尿管胀或阻溺,佐宣通。仿香茸丸。

鹿茸、大茴、韭子、蛇床、当归、麝香、青盐、覆盆子

徐批:“温经不用刚燥,总以老人下元先亏,肾虚恶燥,故主以柔阳药。”

按:叶氏对这病首先一语道破寒邪入于厥阴经。尿道作胀,小便不畅病象,绝不用破气攻逐,必须温养。

鹿茸、蛇床、韭子、覆盆温肾;大茴、麝香通透;当归补血和络;青盐咸降引导,方药简练精当。

而徐氏又提示,肾虚病人,不得纯用刚燥,刚柔相济,乃为上医,启发后学之功匪浅。

3 肝气呕逆

姜,五十七岁。

胁膈左右,懊憹不舒,有呕逆带血。

凡人脏腑之外,必有脉络拘绊,络中聚血。中年操持,皆令耗血,气攻入络,必有难以自明其病状之苦。

宜宣通血分以和络,俾不致瘀着,可免噎膈反胃。

新绛、青葱、橘叶、桃仁、钩藤、土蒌皮

徐批:“肝气本居下焦,宁静即是生阳,则逆攻入络,以致血液瘀聚,久生变幻。通络宣瘀熄风,理厥阴之血气,有如此清灵松锐。”

按:气有余即是火,操持经营,诸多未遂所欲,气愤填胸,扰动胃络而溢血,主要是气滞血瘀。

青葱、橘叶通气疏达,新绛活血通络。气动扰阳,内风掀动,故以钩藤熄风潜阳,蒌皮清热和阴,药只六味,面面顾到。

4 怒气血溢

蒋,十九岁。

冲年阴火未宁,情志易动,加怒气火迸逆,络血上溢,问纳食不旺,气冲血上,必抚摩气降,血不出口,但络中离位之血,恐致凝遏,越日必气升涌逆矣。

杜苏子、降香末、炒桃仁、粉丹皮(炒)、炒南楂、苡米仁、加老韭白汁。

徐批:“此证血气平静之后,补阴似不可少。以通为主,识力俱老。”

按:此有余之气,方中绝用破瘀通降,老韭白汁辛温行气,苡米淡渗导下,极合病机。阳升必阴以收之,徐语所见极是。否则阴阳失调,反复多变矣。

5 气痹内阻

李,廿八岁。暑湿气痹,咳逆微呕,有发疟之象。

杏仁、白蔻仁、厚朴、丝瓜叶、连翘、象贝、射干

按:此病者必是内蓄有积湿,外邪暑湿则从而客之,病在上焦,肺气不利,故用开肺通结,宣湿轻清之品。

外邪往往易与内病结合,同气相求,水流湿,火就燥,医者不可不知此理。

6 火气内燔

罗,六十三岁。

情怀内起之热,燔燎身中脂液,嘈杂如饥,厌恶食物无味。

胃是阳土,以阴为用,津液既穷,五火皆燃,非六气外客之邪,膏、连苦辛寒不可用。必神静安坐,五志自宁,日饵汤药无用。

人参、知母、茯神、甘草、生地、天冬、鲜莲子

按:此病是虚劳之热,五火皆燃,重点在心、肺与胃,灼烁津液,人参补气生津,生地凉血清热,莲子清心,知母、天冬清肺肠,甘草和中,符合《内经》“劳者温之”之旨。

耐心久服,兼以安养神志,自能奏效。

我认为此病一由五脏积劳,二由七情受伤,诚如费伯雄所言:“百忧感其心,万事劳其形,有限之气血,消磨殆尽矣。”

又说:“自上而下者,过于胃则不可治。自下而上者,过于脾则不可治。”

叶氏言日饵汤药无用,须在神志宁静安养,不尔其劳损难治,亦是医人之老实处。

7 劳累伤气

周,五十九岁。

瘦人液枯,烦劳动阳,气逆冲上,渐如噎膈,衰老之象,安闲可久。

枇杷叶、杜苏子、柏子仁、火麻仁、炒桃仁

徐批:“液枯之人,即劳动伤阳,亦须清养津液,是盏中添油法。”

按:瘦人多火,劳动伤阳,阳虚即气虚也,液枯精亏,故用润燥药。

8 郁气脘痛

胡,十四岁。

性情执拗,郁勃气逆,粒米入脘即痛,父训即若痴呆,由肝胆木横,来劫胃土。上年入冬自愈,秋金肃降,木火不主威,非狗肉温浊之功能,乃适逢其时耳。

夏枯草、生香附、川贝、土瓜蒌、黑栀皮、化州橘红

徐批:“开结化痰,利气清火,面面周到。”

按:郁气是实气,气实生火,方中夏枯草、黑栀皮、瓜蒌皮苦降清火,木强侮土,胃呆必生痰浊,故用川贝、橘红化痰,香附行气,气通则脱可不痛。

叶氏又明言上次自愈,秋金肃降,天人相应之理,以辟病家非吃狗肉可愈之说。

9 秽气不饥

李,四十岁。

臭秽不正之气,入自口鼻,着于募原,不饥呕逆,中焦病也,宣通浊痹为正,发散清寒为忌。

草果、槟榔、藿梗、厚朴、杏仁、白蔻、半夏、姜汁

徐批:“臭秽虽属无形浊气,但粘着募原,必与浊滞有形凝结,不饥呕逆,恶寒发热,浊邪并结坚聚,非达原饮不除。”

按:我认为此人上中焦原有湿浊内蕴,外来之秽浊,易于侵入。《周易》:同气相求,水流湿,湿者,阴也。故用辛温燥湿逐去之。

10 冲气失治

吴,三十五岁。

据述咽中气冲,即起咳嗽,经年调治,渐致食减力乏,此皆不分外因,徒受治痰治嗽之累。凡久恙当问寝食,参视形色脉象,越人谓下损及胃是已。

建中法。

徐批:“气冲即咳,内损显然,尚徒治痰治嗽,无怪先生鄙夷。”

按:此病是土不生金。

据我平日临床经验,建中汤治消化道溃疡最合,饴易生姜,温养胃土,桂枝通阳,白芍敛阴,甘草和中,培土生金,肺气可以安宁。方中可加炙黄芪,余用之屡验。

案中评击前医处方失当,不学无术之辈,庸医误人,实可愤慨。

《叶天士晚年医案真本》关于气病治法较多,兹举出数例,以为举一反三之助而已。其中气虚治法,气实治法,辨证分明,立方精简。徐氏评语,择焉而精。

我们认为叶氏到了晚年,证治杂症,已到了炉火纯青之候,方中对证下药,清温兼用,升降并用,补泻并用,活泼泼地如珠走盘,对于气之认识,有深刻见解,亦是从精熟《内经》中得来。

本文选摘自《邹云翔——中国百年百名中医临床家丛书》,邹燕勤、王钢编著

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