各位老师们,大家晚上好!非常感谢宋老师、张老师、还有马老师建立这个群,带领我们来学习中医,也非常感谢群里的各位老师积极地来讨论各种病案,使我受益匪浅。在这儿我由衷地想说一句:感谢有你,感谢有你们,非常感谢!

○ 升阳益胃汤的组成及主治

下面我们正式进入这一讲,我讲的是“升阳益胃汤”。宋老师、马老师在群里面已经发过这个方子的一些病案,对药物的组成和功效,基本上大家都有一个大概的了解。这个方子出自李东垣的《脾胃论》中的“肺之脾胃虚论”,这是这个方子的组成:

这方子有黄芪二两,人参、半夏、炙甘草各一两,独活、羌活、防风、白芍各五钱,陈皮四钱,白术、茯苓、泽泻、柴胡各三钱,黄连二钱,共十四味药组成。

一般打成粗粉,每次服三钱,加生姜五片,大枣两枚,同煎,早饭后服。现在服药的时候一般都是嘱咐病人要早、中、晚服三次。

主治脾胃之虚,倦怠嗜卧、四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛、口干舌干、饮食无味、大便不调、小便频数、不欲饮食、食不消、兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也,当升阳益气,名之曰“升阳益胃汤”。

○ 现代人“阳气不升”者多的原因

为什么现在一说就是阳气不升呢?阳气不升,造成情况是有多重原因的。然后下面我们来说一下这个阳气不升。

因为现代人的饮食结构,一般的都能吃饱穿暖,而且营养都不缺,如果吃多了就容易造成积滞,就会伤到脾胃。然而现代一些人,又多喝饮料、冷饮,吃水果之类的生冷之品,容易伤到脾胃的阳气,使体内阳气冰伏到体内,这就造成阳气不升的一个缘故。

还有现代人电脑接触比较多,我有个观点,就是认为电脑可以盗人体的阳气,使人体的阳气匮乏,而且现代人熬夜比较多,熬夜也是最伤阳气的一种方式。

另一方面就是一个情志的缘故,现代人因为人心比较浮躁,所以情绪一般都多易激动。还有现在就是夏天了,一般的人也都睡得都比较晚,晚上睡不着,怎么办啊?出去拉了几个朋友,出去吃点烧烤,撸个串,然后再熨点小酒,然后这个时候就容易更伤胃气了,容易造成这个阳气不升。

我们在门诊经常见到这类病人,经常前几天的时候吃个烧烤,熨点小酒,或者朋友聚一下餐,然后吃一点辣的东西,就容易造成一些感染性的疾病,这也是造成阳气虚和阳气不升的一个主要原因之一。

○ 用此方的加减及注意事项

加减:服药后小便罢而病情加增剧,是不宜利小便,当少去茯苓、泽泻。此方虽有湿热,但脾胃虚弱,脾胃虚弱,当不能淡渗利湿,利之可更伤脾胃之精气。若喜食,一二日不可饱食,恐胃再伤,以药力尚少,胃气不得转运升发也。须薄味之食或美食,以助药力,益升浮之气,而滋其胃气,慎不可淡食,以损药力,而助邪气之降沉也。

一般呢我用这个方子以后,我就直接跟病人说,你吃这个方子前几副,可能是把你的胃口给你打开,你就想吃饭,但是这段时间一定不能吃太饱,吃太饱就容易再伤胃气,所以这个方子用的效果就大打折扣了。

用薄味之食或美食助药力,薄味之食,大家都知道是清淡之食,美食是什么呢?我理解就是一种易消化的食物。下面还有一个“慎不可淡食,以损药力,而助邪气之降沉也。”这边有个淡食,前面有个薄味之食,还有个美食,什么叫淡食呢?我有两种理解。因为古代这个“淡”跟“谈”是相通的,淡者,谈也,泛指肥甘厚味,这是第一种。第二种“淡”字,可以表现为、理解为不热情,不介意的样子,可理解为想吃就吃,不想吃就不吃的不良习惯。

“可以小役形体,使胃与药得转运升发,慎勿太劳役,勿使其劳伤。若脾胃得安静尤佳。若胃气稍强,食果以助谷药之力。经云∶五谷为养,五果为助者也。”可以“小役形体”,就是要运动一下,但不能运动太过,运动以后,气血是运行的,这时候可以少发汗,可以有助体内的一个湿气的排出,“慎勿太劳逸”,就是如果太劳累,是更伤脾胃之气,这个脾胃用药,力量又会大打折扣。

○ 现代应该如何理解“少食果以助谷药之力”

至于“若胃气稍强,少食果以助谷药之力”,这个我有一个不同的一个观点,因为我们这个时代跟李东垣那个时代完全是不一样的,李东垣那个时代处于战乱时期,饥一顿饱一顿,而我们这个时代呢各种水果泛滥,什么季节的水果都有,而现代人特别是女性,为了减肥只吃水果不吃饭,觉得水果(口误,应该是米饭)的热量太高,容易肥胖,殊不知这已经为自己埋下了病根。

我们中医讲“一阴一阳谓之道,偏阴偏阳谓之病”,凡事都有个度。举个例子吧,现在的一个痤疮,现在痤疮为什么那么难治呢?特别是女性的痤疮,那就是因为水果吃得太多。水果大多数都是生冷的,容易伤及阳气,容易造成果积,也就是水果的积滞。因为你没有把这个病邪的来路给它阻断,所以这个病时常是反复的。《菜根谭》中说,老来疾病都是壮时招的,衰后罪孽都是盛时造的。那水果为何要戒口呢?说白了一句话,“生冷伤阳嘛”,因为我们有经常说的一句话就是“阳气若张千年寿,阴气如强必毖伤”了。孟子曰“吾善养吾之浩然之气”。这个“浩然之气”是什么?我理解的就是阳气。

○ 初次使用升阳益胃汤的机缘

我们都知道《脾胃论》是一本很薄的书,但是上面的方子却很实用。我刚接触这个方子的时候,觉得这个方子很杂,有点看不懂,更谈不上用了。我第一次用这个方子的时候,是在大五实习的时候,中间我回了一次老家,我老家是农村的,农村人也不讲究,农忙的时候也没时间烧水,逮住凉水就喝了一个饱,回到家的时候太累,也不想做饭,就直接吃点剩饭凉饭就可以了,长年累月了,有大部分人就老是胃不好。这时候我刚干活回家,回到家时候,家里面就来个病人。就说老是胃不好,反酸打嗝,胃脘部的一个疼痛,到医院去查,然后单子拿给我看,胃镜单子说慢性糜烂性胃炎,有服了点西药,症状缓解了,然后也就不管了。时间一长,他就跟我说四肢关节就开始疼了,一查,然后类风湿。这下可把他吓坏了,他说这不行啊,得治啊,吃西药顶不了用,还是老是犯,就找我要吃中药。

我当时也没多想,胃不好,因为有关节炎,然后从脾胃来论治嘛,因为脾主四肢的。选什么方子好呢?有点茫然,因为治脾胃病的方子太多了,我当时真不知道选什么方。我就想“半夏泻心汤”吧,没有治这个关节炎的药,我就跟他说我要回去想想,然后就回去了。回去因为家里面我带着有《脾胃论》,所以就把《脾胃论》翻出来了。现在想想有点汗颜,方子都记不住,还去翻书,这个没学好。

当我翻到这一篇的时候,眼前一亮,我就看“升阳益胃汤”,这个方子好,可以治体重、节痛、四肢不收,就选它了,于是我就给他开了七副药。我就说,吃了如果有什么反应,你要跟我说。这个时候我也没把握,因为第一次用这个方子。

因为我在老家也就呆了四天,然后就回武汉了,因为又实习又考研的事,这个事也就慢慢忘了。到三个月之后,这个病人然后给我打电话说他的病好了,我当时还很纳闷,病好了,谁治好的呢?用了什么方?我得好好地学习一下啊。

那个时候我比较迷恋偏方、秘方,抄了五六个笔记本,经常研究研究。这个病人就跟我说,不是你回来的时候给我开了七副药吗?我吃完了感觉效果还不错,也想吃饭了,胃也不怎么疼了,关节疼痛症状也缓解了,我就接着吃了将近两个月的药,现在什么事都没有了。这时我才想起来,赶紧又把这个《脾胃论》给翻了出来。我就想啊,这个方子太好了,我得仔细研究研究啊,以后我就对这个方子比较重视起来了。

○ 养脾胃需要注意的五点

第一点少点,第二点淡点,第三点熟点,第四点暖点,第五点慢点,这才对疾病的治疗有个积极的作用。

还有就是特别提出,前面我提出来的一个叫水果尽量少吃。我就跟他说,这个我们中医讲“脾胃为后天之本,气血生化之源”,所以这个脾胃要得养,我们老祖宗说得好,要“淡食以养胃”,所以我给他提了五点要求。总结一下,就是养胃五点。

想通了这点,就觉得李东垣的形象是那么地高大,才明白了这个中医之理,即是自然之理。因为现代人啊,不吃饱就放不下筷子,清淡一点的就吃不下饭,煮太烂了又不够香,太热了更吃不下,吃慢了又耐不住性子,所以才造成了现在的这个胃病那么多。因为本来就,老祖宗早就教导我们了,“淡食以养胃,内观以养神”,所以我们要做到这些,为把病根祛除,把这个邪气阻断。

○ 形象比喻升阳益胃汤这个方子

那这个方子我们怎么理解呢?我是这样理解的,希望能给大家一点启发吧。从小的来说,如果把人体比作一间房子,房子这个比较矮,房顶还漏水,天气还比较热,这个时候这个房子就更加闷热了,为什么我们会感觉到闷热呢,其实就是湿热引起的。那么我们怎么使这个房子不热呢?因为这个方子的意思,就是用黄芪把房顶给它补起来,使之不再漏水,用六君把房子盖高一些,六君是补土的嘛,一般房子高就会感觉到凉快。柴胡、白芍就像房子的四根柱子,支撑着房子,羌活、独活、防风、黄连就像自然界的凉风吹了进来,一下子就凉快起来了,泽泻就像下水道一样,把湿热给它排出去嘛。往大了想,黄芪可有补天之功,六君可有培土之意,柴芍乃撑天之柱,羌活、独活、防风、黄连仿佛世界中一股凉风,泽泻又可引百川以归海。

○ 具体使用升阳益胃汤的两个病例

例一 湿疹

下面我来讲两个病案。第一个是湿疹,我先把图片发上来。一般我在临床上开过方子之后,我就会跟病人说,这个饮食辛辣刺激的,油炸的、卤的东西尽量少吃,烟酒尽量少沾,不能熬夜,争取在11点之前必须睡觉。还有这个情绪,就不能多,要舒畅,要调达,这个脾气要控制住,因为有句话就说的好:你把脾气发出来,这叫本能,把脾气控制住,这才叫本事。

这是一个女性病人,体型偏胖,每次换季的时候都发作于指甲末端和大鱼际部分,出现这个湿疹。平时表现为饮食比较差,纳少,少食即有饱胀之感,乏力,腰痛似折,其他的都还可以。舌苔如上,这个脉象,因为是微信问诊的,也不知道。所以看这个外象,中间稍凹陷,脾气虚弱,中根部,中后部有白腻,舌尖比较红。就想啊,换季时发,这不是“厥阴胜复嘛”,乏力、腰痛,这不是少阴证吗?“少阴症,脉微细,但欲寐”嘛,就是表现这个乏力,想睡的感觉。纳少,少食即饱胀,这是太阴症嘛,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”。三阴经症都有,那我就直接下的这个升阳益胃汤嘛,我理解的就是阳气不升,水湿泛滥也可以造成湿疹嘛。

所以就选了这个方子,下面我把方子剂量发过来。这个是吃了五副药之后的一个,拍下,然后湿疹的一个表现。我就说继续吃上,然后又开了三服药。这是吃了八副药以后,这个方子的一个表现。这个病人后来好像又犯了一次,她是因为喝了点酒,然后又稍微起了一点,然后我又给他开了几副加了一味药,然后加了蚕砂。蚕砂也可以,因为蚕的屎嘛,它可以“以浊导浊”,把湿气把它引下去。

这个方子独活用的量比较大,我来说一下这个独活。传统认为独活乃风药之悍将,《名医别录》就云“独活治诸风,百节痛风,无论新久”。独活,大家都知道,气味浓厚,所以它就要“专走腰膝足胫,凡治腰少腹以下,下盘风寒湿痹,酸楚疼痛,通用独活。”《外台秘要》云“历节风痛,用独活、羌活、松节等分,用酒煮过,每日空心饮一杯。”现在一般我们治关节之类的,一般的都用这个方子,这一个小方,然后加进这个一个组方里面,效果都不错。因为《黄帝内经》云“风寒湿三气杂至,合而为痹”湿气盛,则为着痹,这个湿邪的侵袭,容易流注关节,这个时间一长就好比东西上了锈。

大家想想,为什么会上锈呢?这个一个东西,一个是因为太久没用了,一个就是因为湿嘛,所以这个一是要动起来,动起来以后气血就活起来,就像在生锈的地方加了点油,比如剪刀,如果上了点油,是不是用得就更顺手了?然后再把锈一刮,这个又显得新一些了,又更好用了。用什么刮呢?也就是用大剂量的独活。其实“独活寄生汤”就是用这个补气血的药,就像油一样,这些祛风湿的呀,就像刮锈一样。独活,量我用最大的是用了60克,止痛的效果非常好,但必须用于这个疼痛比较严重的,舌苔白厚而滑的。

比如讲我们讲独活可以“散少阴的伏风,用之可使春风化雨。”《千金方》云“生地、独活各三两,上二味细切,以酒一升渍一宿,含之。”在家我经常碰到一些老年人,牙齿疼痛较剧,松动了,就让他用独活30克,生地30克,用三碗水,两碗酒,然后煎服,多有奇效。有一次我回家的时候我有个三奶奶,她牙齿比较疼。因为以前刚开始的时候,因为她用那个蜂房,也就是煮水,家里面一个马蜂窝比较多嘛,煮水,但是效果不怎么好。然后我就说,你去拿药,我给你开个小方子,然后去拿药,然后用水跟酒一起煎,然后吃了,当天吃了三次,然后第二天就好了。

还有就是,独活还可以疏肝。《黔南本草》中载“独活,能治两胁疼痛”。现代的有些病人肝郁气滞,表现为两胁疼痛,用了疏肝理气的药,有郁金、香附、木香,症状虽然减轻了,但是还是就是留下一点不舒服的感觉,偶尔也还会有隐痛的感觉。如果这个病人苔是白腻的,这是为什么呢?这个苔白腻,就是湿嘛,湿如果阻滞气机,一般用行气的药力量不够,得加风药,把周身的气机给它驱动起来就好,往往都是加上5克独活,然后这个方子,才能把剩余的这个症状给它完全消除完。为什么独活能舒肝呢?因为《黄帝内经》云“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,所以风气通于肝。独活,大家都知道是风药,风药就能制造风气,风气又通于肝,所以能调达肝气来达到疏肝的效果。

例二 外伤后反复泌尿系感染

第二个病人,男性,反复的泌尿系感染。他是因为一年前在高速上出了车祸以后,然后堵车,憋尿,憋了六个小时,第二天就出现尿频、尿急、尿痛,然后尿烧灼感。经过多方治疗,病情反复。来我门诊之后,刻下的症状是尿频、尿急、尿灼痛伴小腹胀满不舒,平素倦怠乏力,饮食无味,健忘,咽喉不适,偶有头晕头痛,腰部疼痛,大便粘腻,余可。舌尖红,苔中根部厚腻,左脉沉细无力,右脉滑,尺脉稍弱。这个病人时间太长了,症状我以前整理了,但是手机一坏的时候,整理的存的一些图片,全部都丢了。

这个左脉沉细而无力,这个是清阳不升的症状,为什么呢?因为有一种脉象说法就是,左脉是主督阳,右脉是主任阴,这个督阳不升,一个都表现为健忘头晕,颈部的不适和腰部的不适。右脉滑,这是浊阴不降,浊阴不降,都表现为你的咽喉的不适,食管的一个不适或者食管的一个灼热,胃的反流,有恶心呕吐或者大便干或者大便粘腻都可以。

选用的是”升阳益胃汤”,加上竹茹、两面针,加上生地,生地榆。升阳益胃汤我觉得升左路,然后黄连、竹茹,这个是降阳明的,是降右路,生地,它是补肾的。为什么要加两面针呢?

因为《采药歌》曰“叶边带刺皆消肿”,比如跌打损伤,局部有瘀肿,很容易化热,令人烦躁,而这个局部的瘀肿就是一个包,一般的清热解毒药,不能进去把热毒消了,唯有这些活血化瘀,或者带刺的一个清热解毒药能够进去,如皂角刺、穿破石等,这就是“痞坚之处,必有伏阳”。这个病人为什么能反复呢,长期反复就是因为这个“痞坚伏阳”,所以不愈。

所以要用两面针,把这个痞坚给它破了以后,然后再加生地榆,生地榆在《傅青主男科》肾病门中有个治血尿又便血的一个方子,就是生地一两,生地榆三钱,水煎服。生地榆可清膀胱热嘛,因为《诸病源候论》云“诸淋者皆肾虚而膀胱热也”。

好了,今天就讲到这里,因为我这个临床也不久,群里的各位老师都是我的长辈,都是我的老师,讲得不好,就欢迎各位老师批评指正。

【关于升阳益胃汤】

升阳益胃汤,出自《内外伤辨惑论》。为金元四大医家之一李东垣所制订的方剂,此汤主治脾胃虚弱、怠惰嗜卧;时值秋燥令行,湿热方退,体重节痛,口苦舌干,心不思食,食不知味,大便不调,小便频数;兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,乃阳气不升也。

升阳益胃汤,由六君子汤加羌独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻、茯苓组成,全方有补有通,升降相得,清温并施。重用黄芪,并配伍人参、白术、甘草补气养胃;柴胡、防风、羌活、独活升举清阳,祛风除湿;半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热;白芍养血和营。

本文根据康恒老师的讲课录音整理。作者/康恒。文字整理/阿珓,编辑/千诚,校对/炳程、王青青。

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