引子

前贤说,“读医不如读案”。学医犹学弈,医案犹弈谱;学医犹学书,医案犹古帖;学医犹演兵,阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首,不会吟诗也会吟”,这个道理也适于读案与行医。一个好的医案胜过一篇长篇大论。一个医家的理论再高,说得再好,如果没有医案可供揣摩,终究是纸上谈兵,难以得其真谛,“读医不如读案”就是这个意思。

1、补中益气汤治瘙痒

患女刘某,年20岁。患皮肤瘙痒年余,求治于湖南省雷声远医师。述说初起病于四肢,继至全身,形如针眼小疹,奇痒难寐,每次发病后伴有上腹部痛,纳差,呕吐,曾2次以过敏性皮炎、胃炎住院,但出院未至半月再作。后改服中药,几经易医,均以上述病因治疗,药进百剂而无效。雷医师观其小疹布及全身,奇痒难耐,心烦不安,面色不华,舌淡胖,苔薄白,大便溏而腹部绵绵喜按,脉沉无力。拟用补中益气汤加高良姜,重用参芪,药进五帖,其病若失。(《岐黄用意——巧治疑难杂症》)

按:皮肤瘙痒多因风、湿、热、虫、血虚与血热所致,然气虚者也非鲜见,雷医师屡以补中益气汤治之,效若桴鼓。此案与上案以补中益气汤治疗面瘫,有异曲同工之妙。

2、六君子汤治遗精

湖南茶陵陈华医师用六君子汤治疗遗精,屡获良效。1974年夏日曾治欧某,患遗精已经数年,多则二日一次,甚则每天皆作,若与女人同坐则自遗涟涟。常感神疲乏力,纳差便溏,记忆力减退,经西医多次检查无异常发现。舌淡无华苔白而腻,脉濡不数。辨为脾虚湿盛,投六君子汤加藿香6g,砂仁6g,服三剂见效,九剂而愈。追访两年疗效巩固。又以此法治年轻村民李某,服十余剂遗精亦止,次年喜添千金。(《岐黄用意——巧治疑难杂症》)

按:遗精之疾,多责之肾家,理当固涩为法。然临证千变万化,不可拘泥。仲师曰:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。虽然遗精,但纳差便溏,神疲乏力,显系脾虚湿盛之证,陈氏说:“余所以治脾者,其义就因于此。”

3、补中益气汤治角膜溃疡

中国中医研究院何绍奇先生曾治一女孩,左眼珠上有一芝麻大小之凹陷,遂来求治。何视之,乃角膜溃疡,然而素无经验,勉力开出一清热解毒方,参以菊花、蒙花类眼科套药。服用几剂,毫无寸效。其人另请眼科王汝顺医生诊治,王处以补中益气汤10剂。何想,溃疡乃炎症所致,安可用补?颇不以为然。不意服10剂后,溃疡已经愈合。何乃俯首心折求教于王,王说:“溃疡云云,我所不知,我但知‘陷者升之’四字而已。”

按:角膜溃疡确属炎症,但那是西医说法,按西医治法,应该消炎。但从中医看来,此属“凹陷”,按中医论治原则,当以“陷者升之”为法,用补中益气汤取得预期疗效。疗效才是硬道理,孰对孰非,自有公论。

中医是中国的国粹,中医首先要姓“中”,即保持和发扬中医的传统优势与独有特色。辨证论治就是这种优势与特色的最根本体现,也可以说是中医的灵魂,中医的根,舍掉辨证论治也就不成其为中医了。然而自从西学东渐,中医与西医发生碰撞以来,中医的诊断方式、用药思路、研究方法等越来越多的带上了西医色彩,中医变得有些不像中医了。很多人跟着西医的诊断和化验指标跑,搞对号入座,见到炎症就清热解毒,是高血压就平肝潜阳,治肿瘤—概用白花蛇台草、半枝莲……置辨证论治于脑后,那叫“数典忘宗”,或曰“忘本”。说揶揄点,这是“捡了芝麻,丢了西瓜”。

不要跟着西医跑。许多名医对此都大声疾呼,坚持辨证论治原则,坚守中医阵地。范文甫先生说:“我人治病,应重在辨证论治,可不必斤斤于病名之争。”“为医首要认清了证,方能治得好病,病名可不必强求。若必要先具病名而后言治,则当病情模糊时,岂将置之不医乎!”

谢海洲先生也说:“勿为病名所惑,切记辨证论治。症无大小,均需辨证才可施治;病有难易,亦唯辨证方能收功。临证之时,切勿为西医病名所惑,亦无论其有名无名,不管其为综合征抑或症候群,辨证论治四字,足矣。”

立根原在中医中。被西医牵着鼻子走,永远是一个蹩脚的中医。下面案例均系西医诊断之病,且看名医怎样坚持辨证论治,摒弃中医西化的处方套路,取得显著疗效的。

4、大剂附子治疗肺脓疡

云南名医吴佩衡先生曾治患者海某,女,19岁。因剖腹产失血过多,输血后突然高烧40度以上。经用青、链霉素等治疗,体温降低,一般情况反见恶化,神识昏愦,呼吸困难,白细胞高达2万以上,邀吴佩衡会诊。

患者神志不清,面唇青紫灰黯,舌质青乌,鼻翼煽动,呼吸忽起忽落,指甲青乌,脉弦硬而紧,按之无力而空。辨为心肾之阳衰弱已极,已现阳脱之象。治宜扶阳抑阴,强心固肾,主以辛热大剂四逆汤加肉桂:附片150g,干姜50g,肉桂10g(研末,泡水兑入),甘草20g。药后咳出大量脓痰,神识较前清醒,舌尖已见淡红,苔白滑厚腻,鼻翼不再煽动,脉象同前。前方加半夏10g,茯苓20g,甘草减为8g。三诊时神清,唇舌指甲青紫大退,午后潮热,仍有咳喘,咯大量脓痰,脉弦滑。前方出入,附片用至200g,此后病入坦途,诸症均减。经X线检查,双肺有多个空洞,内容物已大半排空。细菌培养,检出耐药性金葡菌,最后诊为“耐药性金葡菌急性严重型肺脓疡”。仍以附片150g,干姜50g,陈皮8g,杏仁8g,炙麻茸8g善后,一周后痊愈。(《吴佩衡医案》)

按:如此凶险之症,若从白细胞2万,咯吐大量脓痰、肺脓疡等入手,从金葡菌严重型肺脓疡之诊断着眼,—般医家很可能陷入“痰热蕴肺”的认识中,用些石膏、黄芩之类清肺套方套药,那就很难想象后果如何了。焦树德先生曾谓:中医临床是不需要西医辅助检查的,看病只要凭望闻问切就可以。问题是你是否真正掌握了望闻问切的真谛。吴氏有识有胆,不为西医诊断和化验指标所迷惑,辨证确认为心肾阳衰已极,已现阳脱之象,毅然用大剂附子、干姜等热药回阳救逆,起死回生,确非常医所及,令人钦佩,无疑这是辨证论治精神的胜利。

5、温肾健脾治肺炎

任某,男,71岁。发热咳嗽半月,用青链霉素治疗两周无效,于1979年12月1日来我院门诊就医。体温白天在38℃以上,凌晨1~3点高达40℃。咳嗽,吐黄痰,口苦,喜热饮,喜重衣厚被,食少便溏,血象:白细胞18.3×109/L,中性88%。经X线透视,诊为“左下肺炎”。患者面色晦暗,形瘦神疲,舌质淡蓝,苔黄腻,脉细数而有间歇。按中医辨证,面色晦暗,形瘦神疲,畏寒喜暖,为阳虚阴盛;口苦吐痰黄浊,苔腻多津,为虚阳上浮所致;子夜后阴虚更甚,逼阳外越,故体温升高;舌质淡蓝,脉细数无力而间歇,亦为阴盛阳浮之象。治宜温肾健脾,化痰止嗽,处方:

附子25g,干姜10g,党参25g,白术15g,陈皮10g,半夏10g,油桂3g(冲),杏仁12g,冬花15g,紫菀12g,百部15g,破故纸15g,菟丝子15g,甘草3g。服药三剂,体温降至38℃以下,咳嗽减轻,精神好转,饮食稍增,大便仍溏。继服三剂,体温恢复正常。胸透:左下肺仍稍有阴影。再服三剂,肺部阴影消失,食纳好转。上方去杏仁、冬花、百部,加焦三仙、藿香、草蔻各12g,调理而安。(《河南中医》1982第4期·李统华治案)

按:面对“肺炎”诊断,体温达40℃,白细胞18.3×109/L的局面,如若跟着西医跑,恐怕要用清热泻火之药治之。李氏不为检测指标所惑,坚持“按中医辨证,面色晦暗,形瘦神疲,畏寒喜暖,为阳虚阴盛;口苦吐痰黄浊,苔腻多津,为虚阳上浮所致;子夜后阴虚更甚,逼阳外越,故体温升高;舌质淡蓝,脉细数无力而间歇,亦为阴盛阳浮之象”,层层解析,勘破阴霾,断为阴盛阳浮之证,方用四逆汤合六君子汤加减,不但症状消失,而且肺部阴影亦消失,完全治愈。

6、真武汤治疗糖尿病

宗某,女,47岁。患糖尿病13年,1975年、1981年曾2次住院治疗,症状有所改善。1983年3月求诊:面色萎黄,全身乏力,善饥多食,口渴多饮,尿频口甜,四肢逆冷,脉沉无力,舌苔白腻,舌质淡。空腹血糖17.54mmol/L,尿糖(+++)。辨为脾肾阳虚,急救其阳,真武汤合四逆汤加减:附子20g,茯苓50g,白芍100g,白术50g,干姜20g,桂枝50g,麻黄20g。

2剂后口渴大减,四肢得温,诸症改善,效不更方,连服4剂,空腹血糖4.44mmol/L,尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月,随访3年来未见病情反复。(《当代名医临证精华·消渴卷》:“漫云口渴多燥热,每需温阳用真武”)

按:桑氏注意到很多消渴病人,久施养阴清燥套药套方罔效。细审其证,并无阴虚之象,虽见口渴无舌红少津,反多舌淡齿痕、苔滑之象。且每多阳衰诸症,其口渴者乃因肾阳虚衰,气不化津,津不上达所致;有降无升,故小便清长;脾不散精,精微不布,随小便排出,故多食善饥。对此《金匮要略》已有明文:“男子消渴,小便反多。以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”以药测证,显系肾阳虚衰,不能蒸腾津液,气虚不能化气摄水。治宜温肾健脾以化饮,消除致渴之源。

临证凡消渴无明显热证,舌不红者,桑氏皆以真武汤治之。体会用量过小则杯水车薪,无济于事。附子用量多在20g以上,最多用到50g方可奏效。茯苓、白术亦多在50~100g。对于阳虚而阴竭者,需配人参气阴双补,神而明之。

本例病人久病体衰,肾气亏馁,气不化津,津凝液敛,表现为一派津液不布之证。以真武汤治之,摒弃一切治疗糖尿病套方套药。

7、补中益气汤治骨蒸劳热

(1)山西名医李可曾治刘某,女,22岁。患干血痨双肺空洞型结核3年,骨蒸劳热,昼夜不止半月。双颧艳若桃李,口苦,舌光红无苔,干渴能饮。四肢枯细,羸瘦脱形,似乎一派阴虚火旺之象。投以清骨散加龟甲、黄芩、童子尿为治,一剂后竟生变故,患者大汗肢厥,呃逆频频,喘不能言,脉微欲绝,已是阳虚欲脱之症,急用四逆汤合来复汤,大剂频服,方得脱险。且持续3年之久的骨蒸劳热也得以控制。由此认识到,“骨蒸劳热,乃气血大虚,阳失统摄之假热,绝不可见热投凉,见蒸退蒸。自此之后,余终生不用清骨散之类治骨蒸劳热之套方。”(《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)

按:由本案李可认识到,“丹溪翁创‘阳有余阴不足论’600多年间,历代中医皆宗丹溪之旨治痨瘵,从阴虚火旺立论,滋阴降火,清热退蒸,甘寒养阴,濡润保肺,已成定法。亢热不退者,则以芩连知柏,苦寒泻火坚阴,终至戕伤脾胃之阳。脾胃一伤,食少便溏,化源告竭,十难救一。”

“本例的深刻教训,使余毅然脱出了古人滋阴降火的窠臼,确立了‘治痨瘵当以顾护脾肾元气为第一要义’的总治则。重温仲景‘劳者温之’之旨,理血痹以治虚劳之法,及东垣先生《脾胃论》精义,以补中益气汤为基础方,补土生金,探索治痨新径。”摸索出用补中益气汤为主治疗肺结核骨蒸劳热的成功经验:“以补中益气汤甘温除大热,重加山萸肉90g,乌梅30g,生龙牡粉各30g,三五日转轻,半月退净。待胃气来复,食纳大增,增入血肉有情之品,胎盘、龟鹿二胶,蛤蚧、虫草生精补髓,养血温阳,虽奄奄一息者亦有起死回生之望。”

(2)某女,24岁。双肺空洞型肺结核一年,经闭5个月,已成干血痨症。骨蒸潮热,午后阵作。咯血不止,面色白,唇指白如麻纸。毛发枯焦,四肢枯细,身瘦脱形。动则喘息,夜不能卧。食少便溏,黎明必泻。虽在酷暑,仍觉怯寒,四肢不温。认为脾肾元气衰微欲脱,不可以结核为由,妄投滋阴降火套方。当以先后天并重,投以补中益气汤加味:黄芪30g,红参(另炖)、五灵脂、白术、当归、肾四味各10g,柴胡、升麻各3g,炙甘草10g,山萸肉、谷麦芽、乌梅各30g,油桂2g冲,胡桃肉4枚。两煎混匀,得汁150ml,日分3次服。服3天停一天,连服25剂。潮热退净,汗敛喘定,胃口大开,晨泻亦愈,咯血偶见。原方加山药50g,另以三七、白及各3g,虫草5g,研粉冲服。续服半月后,面色红润,咳嗽、咯血已止,已无病象。继续调理至双肺空洞愈合钙化。(《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)

按:如此辛热燥烈大剂,仅一味山萸肉敛阴固脱,3年之久之骨蒸劳热竟未再发。再次证明骨蒸劳热乃气血大虚,阳失统束之假热,绝不可见热投凉,见蒸退蒸。

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