经前期紧张症、更年期综合征、盆腔生殖器官炎症与乳腺增生症是妇科临床上四种常见疾病。笔者在20余年的临床实践中,对此四病遵照辨证论治的原则和“女子以肝为先天”的理论,在突出疏肝调肝的基础上,根据不同情况,或兼顾理脾、补肾、调冲任进行治疗,常收满意疗效,摸索积累了一些经验和体会,现不揣谫陋,总结于下,希望就正于同道。

一、经前期紧张症

经前期紧张症指月经前7~10天所出现的一系列症候群。它涉及到各个系统,病因不十分清楚,但与内分泌功能紊乱,植物神经功能失调有密切关系。现代医学对本病除对症治疗外,常以性激素治疗为主,因副作用相继发生,常常给病人带来很大痛苦。运用中医辨证论治,则经常收到满意的效果。

经前期紧张症,有兴奋型和抑制型两种。

兴奋型患者平素性情急躁,易于激动,至月经前,更加烦躁易怒,头痛头晕,失眠,乳房胀痛或连及胸胁作痛,甚则乳头或痛或痒。此一系列症候群持续到月经来潮,至经后渐趋平静,至下次月经前又复发作,久治不愈。

而抑制型患者素日沉默寡言,喜静少动,月经前情绪更加抑郁不乐,懊恼莫名,不悲而泣,苦于思考某一事而不能自解,长吁短叹,嗳气频作,胃纳不佳,胸闷胁胀,下腹不适,伴有浮肿、腹泻等症状;月经来潮后,症状自行消退,至下次月经前,又复发作。

中医学认为,经前期紧张症,其根在肝。肝喜条达,而妇人易受精神刺激,从而影响气机的运行。朱丹溪曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”亦影响到冲、任二脉的生理功能,造成月经失调。每届经前,即出现一系列肝气郁结的症状,郁而化火,热伤阴津,造成阴虚肝旺。兴奋型大都如此,临床居多;抑制型次之;而肝郁克土,脾湿胃弱,运化失权者亦非少见。

例一

冯某,女,34岁。初诊日期:1966年12月25日,末次月经:1966年12月20日。近三年来,月经先后不定期,每于经前5~7天即开始乳房发胀,胸胁闷胀,小腹胀亦随之加剧。严重时伴有恶心、呕吐、头晕。月经色黑,有块量少。经后痛遂缓解,至下次月经来潮,又复发作。婚后十年不孕。妇科检查:外阴阴道正常,子宫稍小,后位,活动正常,两侧附件正常。舌质红少苔,脉弦细。西医诊断:原发性不孕,幼稚子宫。

中医辨证为阴虚肝旺,肝郁气滞,冲任虚损。此系兴奋型经前期紧张症。

治疗宜疏肝理气,养阴通络之法。待肝郁得疏,气调神畅之后,再填补冲任二脉。

处方:杭白芍12克、生地黄12克、粉丹皮10克、醋香附9克、粉柴胡9克、合欢皮9克、广郁金9克、全当归10克、台乌药4.5克、路路通9克、橘核10克、薄荷2.4克(后下)。

二诊:1967年元月25日。经期已届,未行。乳房作胀三日,胸胁、少腹胀痛较上月有所减轻,但白带较多,伴有腰骶酸痛,舌质红,舌根处有薄白苔,诊其脉弦细,右脉弦滑,尺脉不足。知其肝郁气滞仍为本病的主要矛盾,而脾湿肾虚次之,仍按疏肝解郁之法,并施健脾燥湿止带之品。

处方:杭白芍12克、全当归12克、醋香附9克、粉柴胡9克、合欢皮9克、广郁金9克、炒山药15克、土炒白术15克、炒芥穗6克、台乌药4.5克、路路通4.5克。

按:本案选《太平惠民和剂局方》中的逍遥散与《景岳全书》柴胡疏肝散两方化裁而成。治疗经前期紧张症,以调肝为主,方中归、地、芍、丹养阴和血,柔肝润肝,在此基础上,使用醋制香附、粉柴胡畅肝之郁,疏肝之气,配广郁金而解胸胁胀痛,配台乌药消胀止痛治于下,上下皆通,气畅郁消。佐以合欢皮、薄荷,得清芳流畅之性以逐气滞,解木郁,调精神,遂得其曲直之性。

从经络学观点来看,乳头属足厥阴肝经,乳房属足阳明胃经,胀为肝气郁结,痛为肝气有余,肝郁化火,则乳头又痛又胀又痒。故选橘核、路路通以通经化滞,还可酌加刺蒺藜、王不留行、川楝子、炮山甲等品。

本例经三个月调治,病情大为缓解,月经后又连续服用健脾燥湿、止带固本之品半年余,月经基本按月来潮,再令病人早晚服用紫河车粉,连服半年余,基础体温呈双相反应,翌年生一男孩,母子安康。

二、更年期综合征

妇女一生中,从生育能力与性活动正常时期转入更年期,乃过渡到老年期,是一个必经的生理过程,其生理变化的主要原因是卵巢机能减退,雌激素分泌减少,视丘下部——垂体分泌卵泡刺激素增多,甲状腺机能减退,肾上腺皮质机能减退,由于内分泌失调,影响植物神经中枢,因而产生以植物神经系统功能紊乱为主的症候群,统称为更年期综合征。临床表现为神经质、易怒、抑郁、易激动、失眠、健忘、头痛、盗汗、潮热、心悸、血压不稳、头晕、耳鸣等症。

根据中医理论,我在临床上将本病分为阴虚肝旺、肝郁气滞型和脾肾阳虚、冲任亏损型两种。前者虚中挟实,后者纯属虚证。

阴虚肝旺、肝郁气滞型较为多见,且以五心烦热,头晕耳鸣,胸满胁胀,多梦少寐,潮热盗汗,烦躁易怒,喜怒无常,或抑郁悲伤,纳食不香,舌红少苔,脉象弦细数为主证,治宜养阴平肝,疏肝解郁,选景岳一贯煎与逍遥散化裁而成。

而脾肾阳虚、冲任亏损型多表现为月经稀少,色淡,毛发易落,带下淋漓,腰骶酸痛,少腹冰冷,夜尿频频,浮肿便溏,舌质淡嫩,苔薄白,脉沉细无力。治以升火暖土,填补奇经之法。方选理中汤、二仙汤加入血肉有情之品如鹿角胶,河车粉之类。

我在临症中体会到,即使脾肾阳虚,久则也会阳损及阴,往往出现上盛下虚之象,不适合辛燥类药物,所以多不用附子干姜,而常用盐浸巴戟肉、淫羊藿、仙茅之类药物。

例二

沈某,女48岁,1967年3月8初诊。经期不定,色黑,量少,有块,经常头晕,耳鸣,发现高血压病已二年多,血压160~180/100~110毫米汞柱,手足心热,自觉每天面部有阵热感,心烦焦躁,长吁短叹,自己不能控制情绪变化,喜怒无常,查舌质红、少苔、脉弦细数。脑、心电图、眼底及妇科检查均未见异常。西医诊断:更年期综合征,继发性高血压。

中医辨证:阴虚肝旺,肝郁气滞。

治以滋阴平肝,疏肝理气之法。

处方:生地黄15克、杭白芍24克、粉丹皮12克、生石决明30克(先煎)、女贞子9克、醋香附9克、刺蒺藜9克、怀牛膝9克、浮小麦30克、炙甘草6克、大枣3枚(擘)。

二诊:1967年4月10日,连服20剂后,月经按期而来,色红不紫,量中等少块,手足心热及面部阵热感减,头晕减轻,舌质红,少苔,脉象弦细,血压稳定在160/100毫米汞柱,知其仍阴虚肝旺,水不涵木,治疗应重在育阴潜阳,佐以安神宁心之品。

处方:生地黄15克、杭白芍30克、粉丹皮12克、生石决明15克(先煎)、生龙齿15克(先煎)、醋香附9克、刺蒺藜9克、甘松4.5克(后入)、香橼9克。

按:此方用生地、杭芍、丹皮意在滋水柔肝;选生石决明、生龙齿潜阳平肝而下行。故血压得降,头晕减轻。方中醋香附配刺蒺藜舒肝理气,蠲忿息怒,益神增智。甘松香为开郁妙药,其味芳香,又能醒脾悦胃,方中香附、甘松配香橼,医治妇人脏躁,治其经行心烦之症,亦颇见效。嘱其连服半年,每月经行前后服10剂即可。于1968年5月随访,月经周期基本稳定在30天左右,基础体温双相,血压140/96毫米汞柱,情况良好。

三、盆腔生殖器官炎症

女性盆腔生殖器官炎症(盆腔炎)包括子宫炎,输卵管卵巢炎,盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。发病多为热毒或湿浊淤滞胞宫、胞络,影响气血运行,致使气血凝滞,同时冲任受损致病。其炎症可在一部分或几部分发生。临床上分为急性和慢性两类,属于中医学“寒湿”、“湿热下注”、“内痛”或者“癥瘕”等范畴。以下腹疼痛、腰痛,白带多或发热为主证。治疗急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作宜清热化湿,理气行血之法,而对慢性盆腔炎宜活血祛瘀,行气止痛之法。

例三

王某,女,34岁,1978年3月5日初诊。腰骶酸痛,白带多2年余,结婚十年顺产一胎,做人工流产2次,近两年来经常少腹两侧疼痛,气短乏力,精神不振,白带量多,质粘,经期小腹两侧坠痛加剧,月经周期尚正常,量中等,色红,舌质红,舌根苔黄白腻,脉象沉滑,左关弦滑,尺脉不足。西医诊断:慢性盆腔炎。

中医辨证:湿热下注,肝郁气滞。

治宜疏肝理气,化湿清热。

处方:生山药30克、土炒白术30克、党参9克、苍术9克、车前子9克(包)、茯苓9克、杭白芍9克、当归9克、醋香附9克、酒延胡索4.5克、炒芥穗9克、通草1.2克。

二诊:1978年3月20日。连服上方15剂后,白带量大为减少,腹痛减轻,舌根仍有黄白腻苔,脉象弦感不强,但滑象不减,知其肝郁渐舒,湿郁缠绵,在原方基础上加盐黄柏9克,薏苡仁24克,嘱病人再服15剂。

1978年底随访,白带少,仅经期腹部微痛,干重活时或站立时间过长腰骶部酸痛,脉象滑缓,舌根处薄白苔,遂疏一方嘱病人每月经净后服5剂,连续半年余:炒山药30克、熟地10克、茯苓10克、泽泻10克、丹皮10克、山萸肉10克、巴戟肉15克、淫羊藿10克、仙茅10克、鹿角霜10克、醋香附9克、炒杜仲10克。

按:本例慢性盆腔炎,系湿热下注,肝郁气滞。方选《傅青主女科》完带汤与逍遥散化裁而成,重用生山药、土炒白术健脾燥湿止带,辅参、苍益气运脾,四药合用使脾旺则湿无由生。少腹两侧疼痛,系肝气郁滞,气街不舒,选醋香附,酒延胡索配伍芍、归功在行气活血、止痛活络,辅以炒荆芥穗,妙在升发肝气,疏郁除湿,苓、车、草清热利湿于下。因其房劳多产,致肾经不足,冲任虚损,使腰骶酸痛不愈,故三诊用六味加巴戟、二仙、鹿角霜填补奇经。

四、乳腺增生病

乳腺增生病是妇女乳腺最常见的一种疾病,临床上主要表现为乳腺肿块,伴有胀痛、刺痛、窜痛或隐痛,程度不等。有的患者有触痛,甚至走路或衣服摩擦时均使疼痛加剧,经后消失或减轻,少数患者为持续性或不规则性疼痛,可向腋下、肩背、上肢放散;有的乳头发痒,乳头溢液,乳房发热或乳房外形增大。

本病的症状不稳定,时轻时重,常因生气,天气不好或过度劳累而加重。肿块是本病的主要诊断依据,其形态、大小及硬度受月经周期、情绪、劳累、体位等因素的影响。多数病人于月经前,劳累后或情绪不好时肿块变大,变硬。诊断时常因体位不同而肿块的位置、大小、形态及硬度均有所不同,因而必须规定病人的检查时间及体位,此外还可以做辅助检查,如X线照相,液晶热图像或病理切片等。

乳腺增生病,西医认为与内分泌紊乱,卵巢功能失调有关。中医认为主要为肝郁,肝者将军之官,性喜条达,如果情志受刺激,气机郁滞,难于疏泄,横逆犯胃,则肝郁胃阻,两经经络相应地受到影响。乳头属足厥阴肝,乳房属阳明胃,故症见乳腺肿块和疼痛。目前本病中医辨证分型很不一致,除肝郁气滞型以外,还有气滞血瘀型、气滞痰凝型、肝脾失调型、肝郁化热型、肝肾阴虚型等。笔者认为肝郁气滞是本病的主要病机,其他各型的表现多以肝郁气滞为基础。在诊断时需注意除外纤维腺瘤,乳癌等。

例四

邵某,女,34岁,1969年6月15日初诊。婚后十年不孕,经来先后不定期,经行小腹胀痛,平素白带较多,胸闷腰酸,妇科检查左侧乳房外上方有两处不规则的片块型肿块,立体感差,质地中等,有韧性,活动,不粘连,边界不清,表面光滑,压之疼痛,病人诉每日在经前一周开始胀痛,至经期触摸,摩擦都使胀痛加剧,行经之后乳房胀痛逐渐减轻,至下次月经前又复发作,并伴有性情急躁,喜怒无常,忧思惊恐,感情脆弱。查舌质红,苔薄黄,脉见弦细数。西医诊断:慢性纤维增生性乳腺腺病;原发性不孕。

中医诊断:肝郁气滞、乳络不通。

处方:杭白芍15克、全当归15克、生地黄10克、地骨皮10克、醋香附9克、郁金9克、川楝子9克、台乌药9克、青皮9克、炒枳壳9克、橘核15克、炮山甲9克、路路通9克。

二诊:1969年7月5日。连服上方20剂后,自觉乳房胀痛明显减轻,小腹两侧隐痛轻,舌脉较前有好转,继服原方20剂,加薏苡仁30克,化湿止带,软坚化滞。并令病人口服散剂缓缓收功:醋香附30克、王不留行30克、炮山甲30克,共为细粉,装入胶囊,每日两次,每次1.5克。

三诊:1969年8月17日。经过两个多月中医治疗,乳房肿块明显缩小,疼痛基本消失,行经时少腹不再胀痛,舌质正常,少苔,脉缓,左关略有弦感,尺脉不足,仍有腰部酸痛,嘱病人每月经净后服药7剂,每晚睡前服“紫河车粉”4.5克,淡盐水送服,连服六个月。

处方:菟丝子30克、鹿角霜24克、巴戟肉9克、炒杜仲9克、川续断9克、淫羊藿9克、醋香附9克、酒杭芍10克、全当归10克、柴胡4.5克。

1970年3月15日随访,乳房肿块消失,月经正常。其爱人高兴地告诉笔者,经妇科检查已怀孕两个多月。后生一女孩,母女健康。

按:乳房胀,肿块,皆与肝经关系密切,故本例治疗重在疏肝理气,方中芍、归、二地养阴凉血;香附、郁金、川楝理气开郁,活血消胀;台乌、青皮、枳壳通达三焦,利气止痛,诸药相伍,疏气而不伤阴津,养阴扶正而不碍胃,各有发挥,相得益彰;橘核、路路通以核治核;炮山甲通经入络。嘱病人口服:“醋香附、炮山甲、王不留行”之散剂,性善走窜,消肿散结,疏气活络而收到显著效果。临床需注意切不可因取效一时而中止治疗,只有坚持数月方可奏效,不仅胀痛可解,肿块亦能消失。

本文摘自《甘肃中医学院学报》,1987年第2期,作者/丛春雨。

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