老年人通常表现为体质减弱,机体功能减退,抗病能力低下等证候特点,因此在防病或治病时,补益法则是临床上经常应用的,有不少病是从“补”上下手。

不过真正运用得好也颇难。

气虚补气,血虚补血,阴虚滋阴,阳虚温阳,原是通例,但在实践中,若补得不合适,反将阻碍“经络气机”;辨不准“阴阳虚实”,还可能出现相反的后果。

老年病应用补法一般分平补、调补、清补、温补、峻补和食补六种,现分述如次。

平补法

补气四君,补血四物,气血双补八珍,这是寻常的治法。所谓“虚劳诸不足,风气百疾”,是指各类“虚损”及“气弱”,上岁数的人多“气弱”,这是很重要的两个方面。

张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》载对虚劳病的治疗经验,单纯“虛劳虚烦不得眠”的,用酸枣仁汤;“失精”用天雄散;“五劳虚极”,内有瘀血的,“缓中补虚”,用大黄蛰虫丸;治“虚劳诸不足,风气百疾”,则用薯蓣丸,很适用于老年人,因高年气血虚损,常有周身不适、头眩、肢痛、麻木诸证,所谓“风眩”、“风痹”或“五劳七伤者”。

薯蓣丸共有二十一味药,此方以山药为君,调理脾胃,内有四君、四物,气血双补。干姜补阳,而山药滋阴,则阴阳兼顾。方中并有阿胶,滋养阴血,但量较少,与补气药相伍,起到气血双调,气旺血生作用。方中有桂枝、柴胡、防风、白蔹等动药,升阳达表,驱除“风气”。杏仁、桔梗升降气机,补而不滞,不是“呆补”。

薯蓣丸方中的大豆黄卷是黑豆,不是黄豆,有生发之气,可以补肾。此方补中有行,不偏阴,不偏阳,不偏气,不偏血,配伍很好;调理脾胃,气血两补,内外并治,使“阴平阳秘,精神乃治”,此方孙思邈《千金方》中承受了下来,添了黄芩,改阿胶为鹿胶,共二十二味药,用治“虚劳”常见症状眩晕。

宋《太平惠民和剂局方》有牛黄清心丸、实为薯蓣丸加麝香、牛黄、冰片、雄黄、朱砂、羚羊角而成。清乾嘉时,官员中服用牛黄清心丸者甚多,因平素饮食中吃“荤”的多,用此清凉药后心腹舒适。薯蓣丸自汉唐宋元至明清,代代相承,若没有好效果不会这样普遍应用的。

从传统上看,要注意继承。临床用药,一般用于保养的要平和,用于治病的要有针对性。由于薯蓣丸方不寒不热,不攻不泻,不湿不燥,故可常服无弊。

岳老曾分别给一例“肾虚”之老年病人,及一例脑动脉硬化病人服用此方数年,效果良好,后者则以薯蓣丸加鹿角胶、黄芩和冬虫夏草施治。冬虫夏草阴阳俱全,冬虫属阴,夏草属阳,起阴阳并补作用,所以起效。岳老称过去在农村行医时,曾治疗一例“温病发热汗出”后不能下地走动的病人,诸方不验,后以牛黄清心丸治愈。

有的人看到薯蓣丸药味多,视为“普通敷衍药”,不对。此方对平时睡眠不好,精神不支,“阴阳气精不足”者俱可用,有强壮作用。

另有回天再造丸或回生再造丸,为验方,可治“痰火内发”,为薯蓣丸加白花蛇,虎骨等,共有五十八味药,基本上还是薯蓣丸。现在出的再造丸内有动物药,为调补或峻补药,与薯蓣丸以草木药为主的不同。

调补法

老年人全身功能衰减,吸收,运化自不例外,常常是吃稀了不行,吃油腻了不行,吃多了也不行,这就要调理生理功能,应用调补法。

中医理论脾主运化吸收,胃主纳谷消化。肝胆也是属于消化的器官。“胆犯胃”,“肝乘脾”,是常见的证象。肝为“罢极之本”,情志不畅,可影响脾胃功能。通常辨证,呕吐、吞酸、痞膈胀满属“犯胃”,泄泻胀满为“乘脾”。

老年人胀满,泄泻,消化不良,与一般治法中专用的桔皮、枳实、神曲、山楂、麦芽、大腹皮甚至槟榔、厚朴、青皮等理气降逆,以消导开破药为主者应有不同,老年人用这些药后有时反无矢气,应以“补”为主,辅之以“调”。可参考叶天士养胃降逆,李东垣补脾升阳法选方施治,并宜以李东垣用药法小剂频投、长期守服的规格投药较好。

四君子汤、五味异功散加些阴药,香砂六君子汤、参苓白术散、资生丸加味都是很实用的。

1973年10月底,岳老曾诊治一例七十高龄的男性患者,病人素常多病,曾患肝炎。来诊时称腹胀、纳呆,长期以来每餐不及一两,午后心下痞硬,嗳气不止,大便稀薄,诊断为浅表性胃炎。

因服西药多不耐受或有不良反应,改用中药半年余,药后则腹胀稍舒,不多时则胀满又起,逐日加重,有碍工作。

诊之脉濡无力,右关沉取欲无,左关稍弦,舌苔白而润,应属肝脾不和,脾胃升降失调,脾虚尤为主要矛盾,脾因虚日久而不振。

患者过去用开破药较多,未着重补脾胃以扶基本,愈开破运化功能愈弱,故应取“塞因塞用”法,健脾和胃。

患者进食一两亦作胀,故药剂亦不宜大,遂改以“资生汤”治疗,处方:

党参九钱,焦白术九钱,炒苡米九钱,茯苓四钱半、焦山楂六钱、化桔红六钱、神曲六钱、川连一钱二分、白豆蔻一钱二分、泽泻一钱五分、桔梗一钱五分、藿香一钱五分、炙甘草一钱五分、炒扁豆六钱、莲子肉六钱、山药六钱、麦芽五钱、芡实四钱半、砂仁一钱。

上药共为粗末,每用三钱,水煎两次,合成一茶盅(约200毫升),作一日量,午、晚饭后半小时温服半盅。一周后,嗳气减,矢气多,胀满轻,胀的时间亦缩短,脉沉取较有力,舌苔少,纳食由每餐一两增至二两,续服原方半月,脾虚基本全愈,后仍服此方一个时期巩固效果。

此方为缪仲淳在宋《太平惠民和剂局方》参苓白术散上加味而成,方中以参、苓、术、草、扁豆、苡米温健脾阳,以芡、莲、山药滋养脾阴,扶阳多于护阴,补脾元提脾气,并以陈皮、曲、楂、麦、砂、蔻、藿、桔理气降逆,黄连清胃厚肠,补中有调取效。

明朝医生王肯堂曾用资生丸治其父脾胃病,饮食增多,年近九十而终。《医宗金鉴·名医方论》用之治疗妊娠三月呕吐,用原分量研粗末。有的人喜用温胆汤、逍遥散加减作为调补,应用得好,也可取效。

补法最忌“蛮补”,好像人参之外,就是鹿茸、肉桂、黄芪。调补是为不受峻补之人而设。外感温热病后,气液虽亏,但夹有气郁、痰涎、瘀血、食滞、湿油、或“败精”者,应辨证调理之。

古云:“病有三虚一实者(虚多实少),先治其实,后补其虚”。对于老年人,治实不可太猛,猛了就要“伤正”。也不应太轻,轻了治不及本。要入细。

虚证夹实如为“湿热盘踞中焦”,用吴又可的四苓汤加陈皮调脾胃而宣其湿热;气虚者香砂理中汤,小其剂而补之;液虚者用五汁饮,以清润法而调补之。

上面提到过的属“胆热犯胃”者,可用二仁绛夏汤合左金丸(桃仁九粒、柏子仁一钱半,当归须一钱半,通草一钱半,旋覆花三钱,青葱管三至五寸(冲),半夏二钱、黄连一钱半、吴萸六分,此方以茜草代新绛),治应忌刚用柔,以治疗犯胃的恶心、干呕、脘痞、胁胀、胃痛不食、吞酸嘈杂症状。

属“肝木乘脾”者,药宜远柔用刚(喜燥恶湿)以治疗腹胀满、大便或溏或不爽之证,如逍遥二陈汤(枳壳五分、白术八分、半夏、云苓各一钱半,桂皮、归须、赤芍各一钱、川柴胡五分,薄荷四分,炙草二分,代代花十朵)。

若胃阴亏乏,而肝风内扰,可用黄连阿胶鸡子黄汤或养胃汤加减调补。胃虽虚而不受补的,法当和胃气,用和胃二陈汤(二陈汤加干姜一钱,阳春砂五分)补胃之法应别阴阳、寒热。胃阳受伤,用陈皮、半夏,干姜、砂仁之类。胃阴受伤,应甘寒养胃,用麦门冬汤略加代代花,豆蔻花,建兰叶、炒香枇杷叶等合调补胃阴之法。

补中辅调。调气解郁,选炒川贝、制香附;除痰控涎,选半夏、桔红。去瘀活血,选五灵脂、生蒲黄、桃仁、红花(有热用丹皮、丹参)消食导滞,选山楂、神曲、平胃散。利湿泻浊,选滑石、赤苓、冬葵子、榆白皮、佩兰叶、晚蚕沙;通瘀选牛膝,韭菜白。

清补法

清补是补而兼清的治法,如生地、二冬、白芍之用,即所谓清滋法,常用于温热病后阴津血液耗伤、邪热未全净者。

老年人病后,体力有待康复,肺胃之津液伤,理当清养肺胃之阴以促进康复,如《金匮要略》的麦门冬汤(麦门冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣)《伤寒论》的竹叶石膏汤(竹叶、石膏、麦冬、半夏、粳米、人参、甘草)。叶天士的养胃汤(沙参、麦冬、玉竹、花粉、桑叶、白芍、山药、甘草)等。照顾肺胃之阴。石斛、生地是常用的,石斛应用的指征之一为舌光红或淡红缺少阴津者。若随便开清养胃阴的药,是不合适的。

肺胃之阴是津液,心肝脾肾之阴为血液之阴,伤阴伤血液,在方药的取舍上当然不同。养心阴用清燥养荣汤(四物汤减川芎之燥,并有麦冬、炙草、花粉),复脉汤(《温病条辨》方)也可用。养肝阴则以一贯煎为好。养脾阴则以慎柔养真汤(党参、黄芪、白术、石莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子。方见《慎柔五书》)为好,煎法上要求弃头煎,服二、三煎者,取其清补脾阴、甘淡滋脾之意,可谓深得清养脾阴之法。

肾分“外肾”和“内肾”、“外肾”包括阴囊,脊髄,生殖器,滋肾阴主要是清滋内肾,可选用黄连阿胶鸡子黄汤,六味地黄汤合犀角地黄汤等。

清滋脑肾一般说要用粘腻有形浓厚之品,如加味大补阴煎(熟地四钱,龟板四钱,知母八分,黄柏八分,猪脊髓一条,甲鱼头一枚,煎煮后以清酱半匙兑上后喝,取其滋填,也可用六味地黄汤加三胶(阿胶、鹿胶、龟板胶)。

方药之用,各有所宜,非动物药常常滋补,很难调理“外肾病”。清补要注意清而不凉,因病后阴阳俱伤,凉了不合适。还要注意滋而不腻,否则脾胃吸收不了。这就是说要时时照顾脾肾,因为阴虚的病人常常阳也不足,尤其是用“凉药”更可能伤肾阳和脾阳。

温补法

温补即补阳,阳虚者用。

温而兼补,附子、干姜、肉桂之类。不过要注意辨脏腑。肾中之阳,为先天所基;胃中之阳,为后天所生,应注意区别。

肾中之阳,贵降纳,因肾主封蛰,不纳则浮,若过升则肾气浮于上,可导致先天真气消亡。

胃中之阳,喜升浮,虚则反陷于下,若再行清降,则胃气遇抑不生,更不足了。

现在有的人往往什么情况都用补中益气汤,这不对,补中益气汤应当在脾阳下陷肾不虚的情况下用。此方,历经应用,确是好方,为善于继承张仲景而灵活应用的范例,此方配伍规律严谨(如同外科的阳和汤、五味消毒饮,内科的苏子降气汤,均广泛为医生所流传应用),对“饥饱劳役,中气不足”,子宫脱垂、直肠脱垂、前列腺肥大等,均可用。要掌握好适应症,用错了可起不良反应,如肾不纳气,肾气上浮,用了可更上浮,甚至使牙浮动。

温补胃阳,可用理中汤,黄芪建中汤,归芪建中汤等。

温补肾阳。四逆汤为刚剂回阳,补少阴心肾之阳的方剂;少阴肾不纳气,肾阳式微,和心脏性喘息均可用。四逆汤,通脉四逆汤,白通加人尿猪胆汁汤,均温补肾阳。

柔剂养阳为另一类温养肾脏之法。因为肾为阴多之脏,肾阳不足常影响肾阴,所以要用柔剂养阳法,清《冯氏锦褒方》全真一气汤可选用。

金匮肾气丸中阴药与阳药比例为25:2,符合传统理论“升少火”法,有如春风初有温暧之意。中医理论认为“少火生气,壮火食气”,桂附量太大就不是“升少火”,就不是“有如春风”了。所以右归饮加大桂附用量,应兼有脾阳衰的证候而总恢复不了的才用。所以蒲辅周老中医对脾阳虚者用理中汤健脾阳不效者,主张用右归丸。

金匮肾气丸应用时,丸剂一般比汤剂好,因为是逐渐助长生机,如同前面所比喻的“春风拂拂”使“萌蘖生虫”。后人的济生肾气丸由此方化出,另有适应症,宜于肾阳虚的水肿,岳老用以治疗老年人慢性肾盂肾炎,有获基本治愈者。

此外,温补肺阳,可用保元汤。温补心阳,可用人参养荣汤,温补脾阳,于补中益气汤外,可用六君子汤。温补肝阳,可用当归四逆汤。温补督脉,可用龟鹿二仙胶。

阴阳学说为中医辩证治疗中要紧密注意联系应用的大法,方剂选择也应注意把握阴阳。

峻补法

适应于垂危极虚病人,非大剂汤液不能挽回者。

例如独参汤,煎好后需时时灌服,正如温毒大病之必须用大剂败毒散一样,“杯水”难救“车薪”,量少了不行。风寒暑湿燥火中,数“火”厉害。火有形,热无形,顷刻可以“燃遍满山树林”,所以对外感大证必用大剂。

“极虚”证候常见于心力衰竭、产后、大失血后、大出汗、大劳累后等的情况,治疗应不断给以补养,才能挽救生命。疾病有虚有实,有盛有衰,治疗有的调整生理功能,有的针对病机。

要挽回大虚的证候,常需以参附煎成膏剂备用(剂量比例为人参一两、附子一两或八钱)每日服数两膏剂以挽救大虚阳微或将脱。

阴虚可用人参、麦冬、熟地,也得煎熬成膏,日服十两或八两,以温开水冲服,以救津液将枯之证。

临床治疗上一般输液恐不能等同于熟地、麦冬之资生津液之功用。

垂危大虚病人的及时治疗很重要,有时“草木之品”不行,需用“动物药”。

岳老曾治疗一例产后大虚的病人,发烧,经常38°C以上,用过多种退热药,烧不去,脉虚数,岳老处方当归生姜羊肉汤(熟羊肉二两熬汤加药),羊肉也吃,服三剂后烧就退了。

羊肉实为动物性大补之品。黄牛胶、龟板胶、阿胶,鹿胶均为动物药品,大虚者常用,有效。治疗脊髄空洞症病人,这些药都有用,可加大量黄芪做引子,也可加用猪脊髓,能好转,但疗程较长。岳老经验用小母鸡炖黄芪要煮八小时,可补慢性肾炎之极虚证。

猪、牛、羊脊髓也均为峻补佳品。健步虎潜丸就是以猪脊髓为引子的,本方滋阴降火,强壮筋骨,对于老年人肝肾阴虚,精血不足所致筋骨痿软,腿足痿弱无力,行步困难,腰膝痠楚者颇适用,中风后遗症及慢性关节病选用,但须多服方效,亦可选用三痹汤加三胶。

阳中之阴极虚,宜龟胶,人乳、牡蛎、麋茸之类。阴中之阳极虚,宜鹿胶、鹿茸、海狗肾之类。

峻补多兼顾气血,气血双补方如十全大补汤、大补阴煎等。阴阳并补的,如右归饮,此方中有阴药。气血阴阳同补者,如全鹿丸,此方老人肥胖痰多者不宜用。

老人气血枯,髓枯,当滋养血液,集灵膏较理想。

填补精髓也可用河车大造丸,对老年人慢性咳喘固本止咳喘有效。回天再造丸填补精髓也很好用。育阴潜阳,则可用三甲复脉汤、大定风珠等,对于高血压脑动脉硬化阴虚阳亢、眩晕、升火、心悸、肢麻有效。

食补法

食补分平时食补和病后食补两大类。老年人运化、吸收功能往往低下,尤其是大病之后,肠胃功能更形衰弱,常需进行食补,调整饮食,促进消化功能康复,起到药物治疗所不能完全起到的作用,所以有“药补不如食补”一说。外感伤寒温病后,或病后因食劳、怒劳而反复,需选用清淡入脾药治疗才比较合理,但不如食补。

医生要了解饮食品,尤其是指导老年人食疗,更需了解,包括肉食、鱼类、果品等。中医学著作中有关“饮食谱”的论述很多,本草学著作尤其是《本草纲目》上,把谷食、肉类、鱼类都列为本草,作为药物加以阐述,统计不下百数十种,例如苡米、莲肉、芡实、谷芽、麦芽、鳖肉、鸡肉、羊肉、牛肉等,均列入本草。

现在有的医生,往往一开方就开大方大药,连丸散膏丹都不喜欢用,这不好。必开的药,当然要用,但饮食品中如山药、苡米、扁豆、莲子、谷芽、麦芽、神曲、山楂等,也不应小看,这些东西常是有作用的药物。

人身脏腑有阴阳,体质不同,属阴喜温性药物,属阴再吃寒性东西就不合适了。

属阳的体质的人,喜凉性、阴性食物,给温性、热性东西吃了肠胃更亢盛,甚至有发烧的,所以根椐体质特点,饮食尽可能要有所选择。医生的责任就是要心中有数,引导其吃什么?凉性的,还是热性的?应吃哪儿种?饮食习惯,南北有异。

普通习惯,于大病后多鼓励进食平常的、常食的食物。所谓“南甜北咸、东辣西酸”。所以议论忌口应注意常食食物的特点。好吃鸡的人吃鸡没事,好生疮者吃了就不好。肠胃有习惯性,老年人几十年生活过来了,要注意了解。不但平时不吃,有病时更不能吃。有的人肠胃对某些食物过敏,不吃牛肉,吃了就牙痛,有的吃了蛏、蛤就呕,有的闻狗肉味就干哕。

药物中的饮食品很多,应用得当,对于康复健壮大有禆益,择要列举于次。

麦冬和百合:清润之品,可清肺润肺;

真柿霜:清痰解热;

人乳:补血“宝物”;

雪梨:生的清火,蒸熟滋阴;

苡米汤:治肺热和阴虚;

莲子、芡实粥:治遗精与泄泻;

扁豆、红枣粥:专补脾胃;

桂元肉汤:养心脾;

乌鸡白风丸:补阴除热、可治肝炎后综合征;

猪肺蘸白芨末:治虚劳咳血;

谷食中面和酒曲、蚕豆、豆油、酒醋:均为至温食品,发热及“六阳人”不甚宜;

糯米、粳米、黑豆、黄豆、豌豆、江豆:均性平;

小米、荞麦、茶豆、豆腐、豆豉、豆浆等:性寒,宜喜寒凉性食物者服食之;

瓜菜类中生姜、大葱、大蒜、胡荽菜、芥子、胡萝卜:性温;

山药、薤白、胡芦、南瓜:性平;

苋菜、油菜、白菜、莼菜、白苣菜、黄瓜、甜瓜、丝瓜、西瓜、竹笋、芋头、茄子:性寒;

果品类中龙眼、荔枝、大枣、饴糖、沙糖、白糖、莲子、葡萄、蜂蜜、胡桃、乌梅、木瓜、橄榄、李子、栗子:性温;

黄精、枇杷、青梅、花生:性平;

梨、菱,藕,桔、瓠、百合、甘蔗、白果、柿饼(干)性寒;

生李:性温、助湿生痰;

生桃:性燥,助热生毒;

禽兽类中鸡肉、鸭肉、雉肉、犬肉、羊肉、牛肉、鹿肉及猫肉:性温;

雁肉、猪肉、凫:性平。但猪肉虽性平,多食不免有动痰之患;

兔肉、麋肉:性寒(鹿肉则属阳);

鳞介类中鲫鱼、鲥鱼、海虾、鲢鱼、鳝鱼:性温;

鲤鱼、银鱼(面条鱼)、乌贼鱼:性平;

醴鱼(黑鱼)鳗鱼、田鸡、螃蟹、鳖、龟、蛤子、牡蛎:性寒。鱉及螃蟹中毒者,苏叶、黄连可助解;

虾肉:性燥,有时不免动风、动火;

中医论药常凭性味,依其升降浮沉及寒热温凉平之性组方选药。我们在应用时,要讲辩证法,不可见汗止汗”,“见热退热”。饮食品的治疗上的应用也要注意。一般说,气辛而荤而辣者,多助火散气。气重而甘者,多助湿生痰。体柔而滑者,多食之不化。烹调不熟者,服之多气壅。尤其老年人,更应注意。以上六种补法,参考前人所论,结合临床实践所得,加以发挥。

本文摘自《岳美中老中医治疗老年病经验》,作者/陈可冀。

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