老年病,指老年人的特发疾病和常见疾病而言,如老年性痴呆、老年消渴病、老年慢性咳喘、老年胃痞、老年性便秘、老年胸痹、老年性眩晕等,这些疾病一般病程较长,气血同病,多脏受损,虚实夹杂,亦寒亦热,且并发症多,恢复较慢。

无论西医治疗还是中医治疗,都有一定难度。

董建华教授在治疗老年病方面积累了许多经验,现就其治法及用药经验简介于下。

多通补而不纯补

老年病人因年老正虚,较青壮年更多见虚象。

虚者当补,但由于正气虚,虚气留滞或因虚而致脏腑功能活动迟缓或障碍,常使体内的代谢产物停留而形成新的致病因素,导致既虚亦实、虚中夹实的病理状态。

临床上虚的病理表现一般为脏之气血阴阳不足,实的病理表现一般为六腑、经脉、九窍等被气、瘀、痰、湿、水、食等病邪阻滞。

所以,董老治疗老年病即使用补益法,也多通补并用,或先通后补,或通补兼施,且用药多清补、疏补之品,而不纯补、壅补、腻补。

所谓“通”,非同于下法,而是泛指通降理气、活血化瘀、利湿化痰等,能使病邪外出,气血通畅的治疗方法。

而所谓“清补”,则是相对温补而言的,具有补气作用又不温燥助火的一类补药或一种补法,如黄芪多用生的而极少用炙黄芪,参类多用太子参、西洋参而少用红参,或将补气药与清热药相配而用等等。

所谓“疏补”,则指在补益药中配伍理气疏导之品,防止壅气助邪或滋腻伤脾。

如董老赞赏的黑膏散方中的生地配豆豉养阴而不碍邪,二至丸方中女贞子配旱莲草滋阴而不滋腻,异功散方中参、术、苓、草配陈皮,补气而不壅塞。

我曾多次在暑天侍诊,见董老在暑湿交蒸之时治老年汗证仍不弃参、芪之辈。

董老说,参、芪虽为补药,但暑热耗气伤津,故不可弃;加上参、芪与清豆卷、荷梗、滑石、芦根、连翘、竹叶等清暑化湿之品配伍,既补且清,亦补亦疏,故无壅滞碍邪之虞。

那么,如何运用通补法呢?除上述用药特点外,还有以下三点原则。

一、邪实标急,先通后补

通之之法,尤重通调气机。

通调药的运用首分气血:气滞者,理气通降,药如苏梗、香附、陈皮、枳壳、香橼皮、佛手等;血瘀者,理气化瘀,药如川楝子、元胡索,或刺猬皮、九香虫,或炒五灵脂、制乳没。

再分部位:如病在上焦,用广郁金、旋覆花、柴胡、绿萼梅等;病在中焦,多选陈皮、香橼皮、佛手等;病在下焦,则用乌药、小茴香、川楝子等。

病在肝经,则用娑罗子、柴胡、香附等;病在脾胃,则用陈皮、香橼皮、大腹皮、苏梗、荷梗等;病在肺经,则用桑叶、桔梗、杏仁等;病在肠道,则用木香、槟榔、枳实等。

三分温凉:如温而通滞,多用乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗、荜澄茄等;凉而通滞,常选枳实、川楝子、槟榔、荷梗、桑枝等。

伤阳者,辛甘通阳,如饴糖配桂枝缓急止痛,大枣配生姜温中散寒;伤阴者,甘凉通润,如北沙参、麦冬、石斛、丹参等。

后补者,乃因邪去而正气未复,故当在邪实去后施以补法,以促进正气恢复,余邪尽去。

对此,董老曾反复指出,先通后补之后补,不是指在病初先通,病末议补;后补不能拘于疾病的时日,因为临床上往往久病未必皆虚。

例如,久病由气入络,可表现为瘀痛实证或血瘀气滞;久病脾虚,痰浊困之,或久病及脾,运化失司,气滞于中,水湿不化,或复加情志、饮食所伤,往往又兼气滞、痰湿、食滞等,表现为实证或虚实夹杂证。

在治疗上,虽有脾虚,但若气滞明显,一味补气,就会滞气生满,导致滞痛、胀满等症加重;气虚夹滞,食积难化,如一味补气健脾,影响消导,反加胀痛;

又如脾虚夹湿,或痰浊肺虚,虽病由脾虚不运所致,临证如不细察舌苔,急于进补图本,过用甘腻之品,则反可滋生脘痞腹胀,甚至厌食、泛恶。

再如,中焦脾胃气虚,兼见湿热未净,或胃火内炽,或胃阴不足而虚火内扰,或脾胃伏热内蕴又兼脾虚之象,这等虚实寒热错杂之证,不能只见其虚,忽视其实,只重其本,不顾其标。

如误用补法,或甘腻滋湿恋热,邪不易撤;或益气生火,助长其热,所谓“气有余便是火”。

因此,老年病即使虚证而须用补法,不仅要针对病因进行治疗,还要权衡标本缓急轻重,或先祛邪而后补虚,或补通兼用。

如脾虚兼滞的腹胀,在老年人十分常见,董老总是先用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等理气通降,虚证明显才用党参、甘草补气。

脾虚夹湿之证,他也总是先用藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化湿,脾虚明显才加山药、扁豆、薏苡仁等健脾运中;

脾虚夹食之证,则先用鸡内金、枳壳、陈皮、莱菔子、制大黄、谷麦芽、胡黄连等消食化积,脾虚明显才加太子参、白术等补脾和中。

二、虚中夹实,补必兼通

辨证以虚为主而夹有实邪,即使当补,也多清补、疏补,而非纯补、壅补、腻补。

如治疗老年脾胃虚弱,中气下陷,症见腹胀作坠,食后不化,形瘦纳少,或伴有内脏下垂等,用自拟加味补中益气汤。

方中以党参、黄芪、白术、甘草益气升阳,配升麻、柴胡以助升提,当归补血,配陈皮、枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮等助其通降,使补中有通,升中有降,脾阳升清,胃气降浊,虚实更替,壅塞自除。

又如治疗脾胃阳虚之胃脘痛,症见胃脘冷痛或绵绵隐痛,喜温喜按,饥时痛甚,得食痛缓,舌淡,脉沉细等,此时肯定当温补脾胃阳气,但董老却常在黄芪建中汤中加高良姜、川楝子、元胡索、陈皮等通降理气之品,使其温阳不助火,补气不滞中。

再如治疗胃阴不足之胃脘痛,症见胃脘灼痛或隐痛,口干纳少,大便干结,舌红少苔等,常用自己配制的加味益胃汤治疗。

以沙参、麦冬、石斛甘凉濡润,养阴生津;生白芍、乌梅、生甘草酸甘化阴;酌配川棟子、香附、丹参行气和血而止痛。

这种着眼于“通”和补必兼通的治疗思想,可以说是董老治疗老年病的一大特点。

三、脏虚腑滞,补脏通腑

老年人多脏腑同病,且临床上以脏虚腑滞为特点。

董老根据脏腑互为表里的生理病理关系和“六腑以通为补”的理论,釆取补脏通腑、脏腑同治的治疗大法。

例如肾气虚,不能助膀胱之气化功能,则见夜尿频多,小便不净或不禁,滴沥不畅或尿细等症,他常拟补肾化气法,药如熟地、仙灵脾、桑寄生等补肾,配乌药、海螵蛸、茯苓、桂枝、通草等化气利水。

脾气虚升清无力则胃气不降而壅滞,见脘痞腹胀,食入更甚,日轻夜重等症,常在党参、黄芪、白术等益气健脾中配陈皮、苏梗、香橼皮、大腹皮等理气通降。

脾气不升,胃失通降,往往使肠腑传导迟缓或腑气不通,见少气乏力,口淡食少,大便不通或秘结等症。董老常用补中益气汤加枳实、瓜蒌或肉苁蓉、当归、牛膝等品,使清升浊降。

肝虚则胆失疏泄,见胁部胀满疼痛、呃逆、口苦、大便不爽等症,常取一贯煎合四逆散法,一方面养肝柔肝,一方面疏理胆气,和胃降逆,肝胆胃同调。

应当指出,补脏通腑乃通补兼施的具体体现。但通滞之品,往往又能损伤人体正气,而补益之药,又往往有碍邪之虞。欲恰当运用,董老强调要注意三点:

一是要辨明脏腑。

不详问细审病位发生在何脏何腑,也不细究药物归何经,运用补法或通法缺乏针对性,盲目通补,则难以获得满意的疗效。

董老说,临床运用通补法要做到两点:首先要掌握患者病变部位发于何脏何腑,该用什么样的补法和通法。

正如《难经》所云:“损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精”,这是一种补法。

至于通法也要依病腑而异,如胃气壅滞可选陈皮、苏梗、香橼皮等;肠腑壅滞,则用大腹皮、枳实、厚朴等;胆腑气滞,多选柴胡、广郁金、香附、青皮、川楝子等;膀胱气化不利,则用车前子、泽泻、通草、猪苓等。

二是要分清缓急。

在复杂的证候中,存在着本末主次、轻重缓急的情况,应注意区分。

例如,脾气虚弱的病人,出现了胃脘部胀满疼痛,如腹满痛重,则当通降消满止痛为主而兼以健脾益气;如果脘腹隐隐而痛,大便稀溏等症不重,则应以健脾益气为主而兼以通降胃气。

老年胸痹病人常常出现胸痛加重的情况,此时即使心气虚仍然存在,但理气活血止痛又当为先或为主要治法。心主血,脉为血之府,待心脉瘀散,胸痛缓解,直补心气无碍。补脏还是通腑,何主何次,全在灵活掌握。

三是要知开阖。

补法是“阖”,通法是“开”。补在于补虚,通在于祛实。补法与通法之用于脏腑,也要根据脏腑生理特性。

脏主藏精气,故主“阖”;腑主传化物,故主“开”。脏阖则精气得藏,腑开则废物才能及时排出体外。脏腑开阖适度,才能保持健康的生理状态。

补通之于脏腑,实际上是助脏阖,促腑开。

例如,脾虚胃滞,在参、芪中加陈皮以开之;脾虚生湿,在四君子汤中入茯苓以泻之;肾虚有热,在六味地黄丸中用泽泻、茯苓、丹皮以清之导之。

又如枳术丸通补并行,健脾理胃,都有开阖之意。

如果不了解开阖的这种辨证关系,只补不通,益气则重滞,养血则滋腻,反而会增加脾的运化负担;反之,只通不补,通泻太过则伤脾等脏之精气,致使腑气虽通,邪气虽去,但脏气损伤,虚弱难复,又可使腑气复滞。

在此董老进一步指出,不仅补药的使用要掌握分寸,通药也当注意层次。

以通肠腑为例,气滞轻者,枳壳、槟榔即可;较重者,可用枳实、厚朴或全瓜蒌、酒军;重者,再加少量元明粉。只有这样,才能避免过开而伤正。

多治气而不忘血

气与血本有区别,就补法而言,气虚当补气,血虚当补血,阳虚当温阳,阴虚当滋阴。这是治病的基本原则,不容混淆,对于老年危急重症更为重要。

不过,本文在此所说的治气不忘血,与上述分气血阴阳而分别施补的原则是根本不同的另一种概念,它并非气血不分,而是在明辨气与血、阴与阳的基础上,结合老年病多气血同病、阴阳互损和既虚亦实、既寒亦热的病理特点采取的特殊治疗方法。

如在补气药中加一些补血药,在补阳药中加一些补阴药,反之亦然,在补血药中加一些补气药,在补阴药中加一些补阳药,这是董老治疗老年病多气血同调的体现之一。

例如失血过多,导致严重贫血,或再生障碍性贫血,临床出现面色晄白,心悸乏力,衄血,或绝经后出血量多不止,头晕眼花等,长期服用补血药而效果不显者,多在大量滋阴养血药中(即当归、熟地、阿胶、白芍、龟板、鳖甲、牡蛎等),加人参、黄芪、白术等补气之品,其疗效确实显著。

这种配伍的药理作用,归纳起来有三:一是助生化之源,二能使血液再生,三补气可以摄血。

当然,如果在补气药中加养血药,其作用归纳起来也有二:一是防益气药之温燥伤血;二是气虚不利生血,必有血虚,养血可以补血。

常用于老年病的肾气丸,主治肾虚阳痿、小便滴沥不净或消渴、夜尿频多,其疗效甚佳,方中附、桂与熟地、山药、山茱萸配伍,具有“从阴中求阳”的意义。

治气不忘血,尚须分清是血热、血寒,还是血虚、血瘀。

若是血热,多加丹皮、生地黄兼清血热;若是血寒,多加肉桂、干姜温经和血;

若是血瘀,多根据情况分层次化瘀,如气虚血瘀,临床见胸闷气短,汗出乏力,胸前区疼痛,舌淡暗,则在党参、黄芪、白术、甘草中加赤芍、丹参、鬼箭羽、广郁金等益气活血;

若是气滞血瘀,临床见胀满憋闷,疼痛且固定不移,或疼痛如刺,或大便色黑,舌暗瘀点,脉弦,常在四逆散中加活血化瘀之品。

他治疗老年病十分喜欢运用具有理气活血双重作用的对药,常用的对药有:

广郁金与旋覆花,理气活血,宽胸降逆,治疗胸闷憋气、呃逆等症;

苏梗与香附,理气活血,通降和胃,治疗胃脘胀满伴疼痛等症;

川楝子与延胡索,理气活血止痛,治疗胸胁胃脘腹部的胀满疼痛,痛处不移或如针刺等症;

川芎、白芷,活血通络,治疗头部重痛或胀痛等症。

董老对川芎、香附、延胡索有自己的看法,认为川芎是血中之气药,活血兼理气;香附为气中之血药,理气兼活血;延胡索气血同调。所以他在治疗老年病时常常单用或与其他药同用。

董老不仅擅长调畅气机,在运用活血化瘀法治疗老年病时,也有独特之处,这一点主要体现在选药配伍上的层次性。

以老年胸痹病为例,轻者广郁金、旋覆花,较重者,加桃仁、红花等,重者再加炒五灵脂、蒲黄炭。

又如老年性胃痛,轻者川棟子、延胡索,重者加制乳香、制没药,偏寒者用炒九香虫,偏热者用丹参、丹皮或赤芍、桃仁。

多清滋而不苦伐

老年人多肝旺之疾,如肝阳上亢之头晕、目眩、耳鸣,肝火上扰之头痛、目赤、急躁,风痰上扰之头晕、呕恶、舌浊,风痰中络之口眼歪斜、言语不利,甚至风痰中经的半身不遂,心肝火旺之失眠、多梦等。

这些皆是肝之实证,属肝阳、肝火、肝风、风痰致病,证属标实而其本虚,乃肝肾阴虚,水不涵木所致,或肝火内灼日久,耗损阴血,也呈本虚标实之候。

故治疗老人肝旺之疾,董老主张宜清滋而不宜苦伐,清肝滋阴,标本同治;若大苦大寒,寒虽清热但易损阳,苦能泻火也能燥阴,故宜慎用。

清肝,多用菊花、桑叶、钩藤、草决明、珍珠母之类;滋阴,常用女贞子、旱莲草、生地、天麦冬等滋肾水,常用白芍、山茱萸、枸杞子等养肝阴。

即使有肾阳不足,也慎用附子、肉桂之类,而是用血肉有情之品如鹿角胶,或用温补而不伤阴的肉苁蓉、锁阳、冬虫夏草等。

董老认为,见肝旺之疾,须究阴之虚损。

肝旺轻者,滋阴自能潜阳;肝旺重者,则清肝滋阴并用;肝阳化风,则清滋息风。

对于龙胆草、木贼草等苦泻之品,即使用也应少量、短期使用,或中病即止。否则,肝旺难除,反伤脾阳,故当慎之。

此外,肝气郁结,久而化火,或肝旺气逆,“气有余便是火”,故解郁即可泄火。

叶天士云:“泄厥阴以舒其用”,说明清肝有利于疏畅肝气,反之,清肝时若配伍疏肝的药又能提高疗效。

苦能清热,辛能散郁,酸能敛阴,苦辛酸合用,清肝散郁而又不伤阴;疏散肝气,常用柴胡、枳壳、香附、绿萼梅等;敛肝阴,常用白芍、乌梅等。

清滋法作为董老治疗老年人肝阳之疾的特点,也体现在治疗其他老年病上。

如老年肺燥、肺热及肺虚所致咳嗽,因肺为娇脏,不耐寒热,尤其燥易伤肺,故治疗老年肺病,应十分注意慎苦燥之品,他常用桑叶、桑皮、炙枇杷叶、炙紫菀、炙款冬花及麦冬、沙参之类,清肺润肺,以顺其娇嫩恶燥之性。

本文选摘自《国医大家董建华医学经验集成》,姜良铎、杨晋翔主编

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