1 从一个案例说起

赵某,女,28岁,1980年9月1日上午劳动时突然腹泻,泻下急迫,日十余次。伴发热口渴,小便短黄,肛门灼热。本村医生给予黄连素片、扑热息痛等药,治疗三日后泻止热退。1980年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱不用,不能站立,由其丈夫用小车推来就诊,进诊室时需他人架起双肩,双腿拖拉在地。检查:神疲倦怠,面色萎黄,双下肢肌肉松懈,感觉消失,皮肤发凉,舌苔黄膩面厚,脉滑数。此湿热壅遏阳明,津液不濡筋脉。治拟清热燥湿,升提清阳。选葛根芩连汤:葛根30克,黄芩10克,黄连10克,炙甘草6克,3剂,水煎早.晚分服,忌油腻辛辣。服1剂腹痈较重,下肢知其痛痒,2剂腹不痛,能步行;3剂如常人。为巩固疗效,再服3剂。后几日,患者喜眉登门致谢,体健如初。

——《刘昌建医案》

解说:本案属痿证范畴,脉证相参,由湿热困阻脾胃所致湿困脾胃,不行津液于四肢,筋骨肌肉皆无气以生,故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨,以葛根芩连汤清利阳明湿热,兼升阳明清气。湿热一去,则四肢筋脉和利,而痿证自愈。

2 方证、药证

本方出自《伤寒论·太阳篇》,原文谓:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

外感表证,邪在太阳,理应解表,如误用攻下,以致表邪内陷阳明而致“协热下利”。此时表邪未解,里热已炽、表里俱热,故身热、胸脘烦热、口渴、舌红、苔黄、脉数;热邪内迫,大肠传导失司,故下利臭秽;肺与大肠相表里,里热上蒸于肺,肺气不利则喘,外蒸于肌表则汗出。原书云本证“脉促”,说明其人阳气盛,有抗邪外达之势,表邪未能全部内陷,故曰“表未解也”:可见本方治证乃表邪未解,里热炽盛之证。

针对本方证的病机,治当外解肌表之邪,内清胃肠之热。方中重用葛根,以其甘辛而凉,入脾胃经,既能解肌发表以散热,又可升发脾胃清阳之气而止泻利,使表解里和。柯琴谓其“气轻质重”,同时先煎而后纳诸药,则“解肌之力优而清中之气锐”(《伤寒来苏集》)。黄芩、黄连清热燥湿,厚肠止利。黄芩、黄连皆味苦性寒之品,其性寒能清胃肠之热,味苦可燥肠胃之湿,肠中湿热除则下利可止。《神农木草经》卷2说黄苓主“诸热黄疸,肠避泄痢”,该书卷1谓黄连主“热气目痛……扬游腹痛,下痢”;《名医别录》卷2说黄芩“治痰热,胃中热”;黄连“调胃厚肠”,可见黄芩、黄连对胃肠热利之特效。最后以甘草甘缓和中,调和诸药。四药合用,外疏内清,表里同治,使表解里和,则身热下利自愈。本方根据药物组成而命名,后世常将本方简称为“葛根芩连汤”。

本方为解表清里、表里同治,然从方中所用药物看,是以清里热为主,解表散邪为辅,所主治的证候应以里热下利为主。

类方比较:本方与黄芩汤、白头翁汤、芍药汤均可用于热利。然本方所治属热利兼太阳表证,见有身热口渴,喘而汗出,下利臭秽,舌红,苔黄等表里俱热之象,有表里双解之功,尤以清里热为著。黄芩汤所治为太阳与少阳合病,口苦,腹痛等症状较明显,功在清热止痢,和中止痛。白头翁汤用治热毒深陷血分之热痢,表现特点为下痢脓血、赤多白少,身热,苔黄,有清热解毒,凉血止痢之功。芍药汤用于湿热痢,表现为便脓血赤白相兼,且腹痛,里急后重较甚,故治以清热燥湿与调和气血并进,取“通因通用”为主,使“行血则便脓自愈,调气则后重自除。”

3 疾病谱

本方在临床上多用于外感性、腹泻性疾病。本方治疗腹泻病,除了与黄连、黄芩的止利有关外,葛根的“升清”作用也不容忽视。外感病,即使没有腹泻也可以使用本方,如胡天雄治疗流行性感冒,凡是出现壮热、头痛、面赤、气粗四证者都可以使用本方,并认为其疗效优于银翘散和桑菊饮(《中医临床家·胡天雄》)。本方还可以治疗高血压病。现代医学研究表明黄连、黄芩都有降血压的作用,但是需要指出,并非所有的高血压病都能使用本方。那些形体肥胖、面色通红、结膜充血、舌质坚老的病人才比较适合应用。葛根主“项背强(僵)”,因此,对于高血压病伴有颈项部不舒服的病人更适合本方。如饭野健氏治一60岁妇女,因高血压病6年,左眼底出血,左半身知觉琳痹。最近感冒后,尤食欲,出冷汗,大便软,心下病硬,在右脐旁有瘀血之压痛点。用葛根黄连黄芩汤一周,诸症好转,两周后血压基个正常(130/90毫米汞柱)(日本东洋医学会志 11卷4号)。

由于火锅、麻辣烫、空调的兴起大大增加了本方的应用机会。系有内热或上火体质者享用空调过长,每每会见到头重昏沉或颈项不舒,此时即可选用本方。另外,吃完烧烤、火锅、麻辣烫等辛热炙烤之物后出现的急性胃肠炎,表现为腹痛、腹泻、里急后重、肛门烧灼感、口渴、舌红或苔黄腻,多可使用本方。

此外其他还用于神经官能证、更年期综合征、脱肛、中风、脊髓炎、湿疹、糖尿病、头痛、失眠、口疮、盗汗等疾病也有运用本方的机会。

汉方经验

《类聚方广义》:“治平素项背强急,心胸痞塞,神思忧郁不畅者。或加大黄。”“项背强急,心下痞塞,胸中宛热,眼目牙齿疼痛,或口舌肿痛腐烂者,加大黄则其效速。”

《勿误方函口诀》:“此方治表邪内陷之下利有效。尾州之医师,用于小儿疫利屡有效云。余用于小儿之下利,经验亦多。喘热内塑非本方之主证。古人应用于酒客(常饮酒者)之表证。常加红花、石膏治口疮亦相同。”

《腹证奇览》:“此乃因误治,热邪内攻下利者,泻内攻之热则下利喘息自愈也。”故用黄连解胸中之热….主要见证项背强硬,胸中烦悸而有热者,其下利及喘,不问有无汗出均可用此方。凡酒客病,火证,热病,汤火伤,小儿丹毒等均应考虑为此方之证。”

4 补充

恽铁樵认为本条方证比较简略,其中或有错简。正确认识好葛根证与芩连证可以补充认识上的不足。兹就葛根、黄连、黄芩三药的药证摘录如下:

葛根证:根据原文,不难看出,仲景使用葛根多见于项背强兀兀及下利。项背强兀兀,指后头部至后背部的肌肉拘急强痛。有时范围可达到腰.部。同时多伴头痛,头昏等。患者有主诉头项强痛者,若用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压,常可触及凝结挛急或痛点。下利有轻重之分,轻者仅大便溏薄,或时干时溏;重者为泄泻不止。临床可见这种患者的大便经常溏薄,呈慢性化。四肢肌肉并见松软而背部反强痛拘急。项背强兀兀一证非葛根证所独有,下利更非葛根证所独有。若下利而兼项背强痛者则为葛根证所独有。

黄连证:黄连主治心中烦热而兼心下痞者,旁治腹痛、呕吐、下利、脉促、血证。心中烦热包括烦躁不安,焦虑、紧张,注意力不集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉数以及人睡困难、多梦、早醒等证。心下痞指胃脘部不适感、隐痛、胀痛或灼痛并伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐等证。按压上腹部常有轻度弥漫性压痛。此外黄连证有独特的舌象,可称之为黄连舌,即舌质坚老暗红,舌苔黄腻而厚。只要烦痞同见并有此舌象,即可放胆使用黄连。相反若舌质淡红胖嫩,舌黄薄白或无苔者,黄连就应慎用。

黄芩证:黄芩主治烦热而出血,旁治心下痞、下利、干呕、胸胁苦满。烦热多为手足心烦热,胸中闷热为明显,与黄连证的烦热略有不同。对心下痞而吐血、衄血者,则非黄芩不可。其所治的下利,当以血痢为主。

葛根芩连汤以葛根、黄连、黄芩同用,则其方证亦是以三种药证为主体的。凡以项背强痛不舒,下利便溏伴心中烦、心下痞为主证,并见舌质坚老,苔黄腻者,不论何病,皆可考虑用本方化裁。若脉沉迟或微弱证属虚者,不宜用本方。

前贤注选:

许宏:“太阳病,桂枝证,宜发肌表之汗,医反下之,内虚协热,遂利不止。脉促者,为表邪未解,不当下而下之所致也;喘而汗出者,即里热气逆所致。故用葛根为君、以通阳明之津而散表邪;以黄连为臣, 黄苓为佐,以通里气之热,降火清金而下逆气:甘草为使,以缓其中而和调渚药者也。且此方亦能治阳明大热下利者,又能冶嗜酒之人热喘者,取用不穷也。”(《金镜内台方议》卷3)

樊天徒:“本方是解热剂而不是解表剂。前贤因葛根能协助麻、桂以发汗解肌,便误认葛根为解表药。但《本经》只说它‘ 发汗解表’。尽管《别录》曾说它‘解肌发表出汗’,但根据临床经验,葛根必须在麻、桂配合之下,才可以起一些解肌发汗作用,否则只能解热、解毒、解渴而已。本方里的葛根不配以麻、桂而配以芩、连,可见其主要作用是解热而不是解衣。如误用于发热而恶寒未罢的太阳病,就非但无效,反可能撤其热而招致不良的后果。”(《伤寒论方解》

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