一、苓桂辈的概念

苓桂辈,尊仲景学说之意而得名。辈者,代也。据《伤寒论》277条“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”之意而得名。这是张仲景本来的意思,也就是说他将同类的方剂归纳汇集在一起,这一组方剂就形成了方辈。“辈”与“类”有不同,以前用“类”来形容,但其中,“辈”又含有“代”之深意。说俗了,你们这一家几辈?老一辈少一辈,孙一辈子一辈,所以和“代”这个意思含在其中。

下面讲为什么尊重张仲景的意思把类方用辈来命名,其意义有三个:一是以辈冠之,可以标示出方剂的类别,并说明方剂的形成存在层次,其中有先后之分,主从之别,可以分清演化发展的源流。祖一辈,孙一辈这样分清。二是以辈冠名,意在标示出这类方剂的组方法则、药味变化、功能主治、以及方证相应的一般原则,有着一致性和共同性,并突出基础方的整体性、系统性。这个与《内经》不同,都是同一类分不出层次、结构。三是提示其演化方剂的个性及承扬特点。举个例子,例如“四逆辈”是以四逆汤(主方、核心方、即第一代祖方),下面有通脉四逆汤(演化方、二代子方),通脉四逆加猪胆汁汤(化裁方、三代子方)以及后世演化子方的发展规律。可见仲景采用一个“辈”字,如果大家用心去悟出其中的道理来,这里面有几个深刻的含义,所以我说这个“辈”字是含义之妙,论理之奥啊!

二、苓桂辈方证的基本要点

1.苓桂辈方证产生的机理

本分析根据《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”这一段大家应该背得很熟,我用这段来解释苓桂辈治疗水气病、水气病产生的生理基础及水液代谢的正常直接关系着重要的脏腑。

(1)饮入于胃的水液,游溢精气,上输于脾,由其脾气散精,才能上归于肺,所以水液代谢的脏腑从入胃,到脾到肺;水液到肺,肺为水之上源,肺的机能,一呼吸二通调水道,从呼吸方面,肺将水之上源,能散能降,同时经过通调水道,津液便滋润全身,所以肺既能升又能降,通调水道,下输膀胱。下输这一段,中间加了个三焦,通调水道,下输膀胱,膀胱是水腑,在这个过程中,水液运行的通过三焦,三焦是水液通道,我称之为水道。经过水道,下输膀胱,从膀胱则气化则能出焉。水液至膀胱(水腑),肾把水液运行输布,肾属水脏。核心脏腑为胃、脾、肺、三焦、膀胱、肾,这个循环的周始,包括水道、水腑、水脏的共奏,这样才能完成如经文所讲“水精四布,五经并行”,用现代说法叫是水津代谢的正常运行。核心脏腑功能正常,水津代谢正常运行;如果水液代谢核心脏腑功能出现病,就会出现相关病变,形成了苓桂辈这类方证的病理机制。

(2)水液代谢的相关脏腑

心主火为阳脏,温水而制水。

以上诸脏腑功能协调,清者上升,浊者下降,推陈致新,从而“水精四布,五经并行”,维持水液正常代谢。

(3)水气病的形成

“五经”之气化失调,则司水功能受到障碍,尤以阳气不能化阴,气机不能行水,则水液代谢失调,从而造成气寒水凝,水之气为寒,寒为阴邪,必伤阳气。且水寒之邪浩淼难制,流窜不定,或表或里,沿三焦为害,而致水气证产生。若其中任何一脏一腑或任何一个环节产生功能障碍,气化不行,水液环流受阻,都将会发生水液停聚,或留滞于中,或泛溢于外,或停蓄于下,或冒泛于上,皆可形成水气病。

水气形成的病机关键有二:其一为脏腑功能失调,阳气虚衰,气化失职,尤以心肾最为关要;其二为水邪泛溢,湿邪寒浊,充塞脏腑内外,挟其邪气上冲,而出现有关水气病之症状。讲到水气病形成病机,大家思考下,关于损伤水气病形成的核心脏腑,为什么在临床上表现诸多方面,又有其他表现。水气病涉及的脏腑功能、生理环节出现障碍,气化不行,水液循环受阻时,都会出现水气病,或留滞于中,或泛溢于外,或停滞于下,或冒犯于上,形成各种各样的症状。因此,在《伤寒论》内关于水气病的或然证很多,比如《伤寒论》316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”或然证很多。

2.苓桂辈方证的基础症状

水气为病,变动不居,随气而行,流窜甚广,或上逆冲胸,或痞塞于腹,或蓄积下焦,随其侵犯脏腑不同而表现为不同症状。

在临床上病人虽然是水气病,但是他表现出来的症状很多,医生会很困扰,哪些是水气病,所以需要总结基础症状,把主要症状总结出来,让大家容易找到病机的关键。现就水邪为患所致的十一种症状,分述于下:

(1)小便不利:由于气化不利,水液不能正常排出,如《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”小便不利就是因水液气化不利所造成,《伤寒论》中关于小便不利,我曾经把其中398条原文总结了出来,写成七千多字的论文。关于小便不利出现在各个不同的条文内,有不同的原因、情况,最典型的五苓散证,原文71、72、73、74条可见。

(2)水渴:即口渴。由于水饮内阻,阳气不化,水不化津,津不上承于口唇,故见口渴。其特点是口舌干燥,或不欲饮,或饮后不适,或饮不解渴,常与诸水饮内停症状并见。口渴的症状在《伤寒论》中出现很多,其中有因水邪而出现,最典型在71条,“小便不利、微热、消渴者,五苓散主之”。关于消渴,历代有很多注家探讨,因水邪停聚,水邪不利,虽然口渴,但喝水多也不解渴。

(3)水逆(包括水吐、水吐):水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水,水入即吐,吐后仍渴,再饮再吐,名为“水逆”。原文74条,水逆证为五苓散的重症,因水邪在里停滞。

(4)水痞:由于水饮内停,而致心下痞。痞证在伤寒论内是一大热证,五苓散里有水痞,原文156条“本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之”因饮结留滞。

(5)水悸:由于水气而致悸动不安,常表现为心下悸脐下悸。水悸是阳气虚衰,水停较重之候,正如《金匮要略》记载:“食少饮多,水停心下,甚者则悸。”即水饮病的水悸。伤寒论里的水悸典型症状应是356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”有厥与心下悸,因水邪导致,当先治水。

(6)水眩:由于水邪停滞,阻遏清阳上升的眩晕。本证于太阳病篇真武汤证原文82条,“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之“。

(7)水咳(喘):由于水寒犯肺,肺气不降而致咳(喘)。今天讲的苓桂辈是以咳喘为主。

(8)水肿:为水气病最常见的外在表现,由于水邪泛溢皮肤,流溢于四肢而出现浮肿。伤寒论里无明显的水肿、浮肿二字出现,而在真武汤证316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”,提及“四肢沉重”。

(9)水利:指因水邪而致泄泻而言。由于水饮停留,下趋肠间,则为下利,或称“水泄”。伤寒论里讲下利方、证很多,今天主要讲因水邪导致的水利。

(10)水痛:水为阴邪,从寒而化,水寒之气,凝滞经脉,有碍于气机运行,气机闭塞,不通则痛。316条真武汤证的“或腹痛”最典型。

(11)水厥:水邪内停,阳气被遏,不能达于四肢,而致水足厥逆,谓之“水厥”。356条的茯苓甘草汤证讲的就是水厥。

以上为水气病常见的十一种症状,当然不能每证俱见,临床上往往是有此无彼,或彼有此无。其症状产生的多寡,取决于人体内在因素,阳气盛衰,水邪侵犯的部位,以及水邪为患的轻重程度。

3.苓桂辈方证的特有体征

临床上看症状同时,苓桂辈方证水气病有其特有体征来帮助诊断,归纳如下:

(1)水色:指因水邪致病而呈现的面部颜色变化,来一病人,第一眼看到的脸色,其人面色常见青暗或黧黑,或两目周围呈现一黑圈,第一印象就是“水色”,原因为水寒郁遏,营卫气血不利之象,但不是所有眼圈黑都是水色。

(2)水睑:指面部或眼睑虚浮,或下眼睑肿胀如卧蚕状,眼睑属脾,脾虚水盛,多先肿于目下,亦为水气病的常见症,故称为“水睑”。这个体征临床常见,比如咳喘病,尤其老年人,眼睑如卧蚕状,眼下浮肿,脸色再有水色,辩证便清晰了很多。

(3)水斑:由于寒饮内阻,气血瘀滞,因而面部出现黑斑,类似色素沉着,谓之“水斑”,与“黄褐斑”不同。

(4)水舌:水饮内蓄,津聚寒凝,舌苔白而多见水滑之象,舌体胖大,舌边有齿痕。此乃水气病的特征。

(5)水脉:水饮寒邪为患,脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里,又主水病;弦主饮邪,沉弦之脉是水气为患。如苓桂朮甘汤证之脉应为沉弦,原文“脉沉紧”,亦即沉弦之属,临床亦多见沉滑脉。

(6)水声:心下有振水声,如囊裹水状,腹诊时可发现。

以上为水邪为病的客观体征。亦是诊断的依据。

4.苓桂辈的组方结构与变通

我开始学习《伤寒论》的那几年,对苓桂辈觉得困惑,没有规律,但从50年代至今一直在研究、总结《伤寒论》,觉得苓桂辈的组方结构与变通很灵活,下面讲一下其组方结构与变通。苓桂辈以温阳、化气、行水为组方基本原则,其药味就三味,以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物,其配伍很灵活:一组是茯苓桂枝相配,另一组是桂枝甘草相伍。其配伍有升降,如图:由于脏腑病变不一,水邪停蓄部位不同,其药物配伍灵活变通。

一组是茯苓桂枝相配,苓桂剂方名头两味药;另一组是桂枝甘草相伍,桂枝甘草汤于《伤寒论》64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”先温里阳为主,阳气得复;第三组,变通组后面详细讲。

茯苓桂枝相配:茯苓在方中作用有四:一为利水渗湿以消阴翳;二为养心安神而止悸动;三为健脾培土而防水泛;四为甘平入肺,肺为水之上源,行治节之令而利水道,故茯苓为方中第一主药。

桂枝作用有三:一为通阳化气而渗湿,二为下气平冲而降逆;三为入心补中而制水,是方中第二主药。桂枝在苓桂辈内是这三个作用,但在太阳病篇却有解表作用,关于桂枝,我总结了六点:和营、通阳、利水、下气、行淤、补中,张仲景的《伤寒论》这六大功能都用到了。桂枝对气机,简单来说有平冲气、开结气、补中气这三大作用。

苓桂相伍,相辅相成,专主通阳化气,利水去湿。

桂枝甘草相伍:炙草甘平,通十二经,旨在补脾益气,调和诸药,桂甘相合,乃辛甘理阳之法。

这两组药物为苓桂辈的基础药物,也是治水气的主要药物。

三、苓桂辈方证分析

1.苓桂辈核心方证——一代祖方证,属鼻祖方证。

2.苓桂辈演化方证——二代子方证,从《伤寒论》跨越到现代的运用,都是张仲景的代表方。

3.苓桂辈扩展方证——现代子方证,是我自己在学习伤寒论过程中,根据病情特点组方形成的。

1.苓桂辈核心方证——一代祖方证

(1)苓桂朮甘汤

变通组以此方为主方,本方主治心下逆满,气上冲胸,起则头眩,小便不利,心悸气短,吐痰涎,脉见沉紧。证属脾阳不运,水饮内停,冲逆于上而致。其病机在于脾虚,故以白术温阳健脾,利水平冲,和苓、桂、甘为治疗水气、痰饮之主要方剂。在临床很常见,有用经方也有加减。

临床应用:1.慢性胃肠炎2.慢性支气管炎3.耳源性晕眩证4.胃下垂等,苓桂朮甘汤不单纯治疗某个特发病,可化裁运用于以上病,也是在原文中演化出来的。

验案举例:慢性胃炎

刘某某,女,51岁,常胃脘疼痛,心下的位置疼痛,胀满,嗳气,口干不欲饮,饮多胃脘胀,纳少,西医诊断:慢性胃炎;西医于胃炎处理,中医于疏肝理气、健脾和胃,不见效。前面予疏肝理气、健脾和胃法无效,此患者虽胀满,每胃脘疼痛时,自觉有气向上顶致胸闷、嗳气,饮水停胃中,腿稍稍水肿,小便短少,面色晦暗无华,两目周圈呈黧黑状,属水色;苔薄白厚腻,舌面水滑,属水舌;脉沉弦有力,四诊合参,属水气病。所以运用舒肝理气的方法不如苓桂朮甘汤之健脾温阳和胃来得对症。水气不化、内停,以“温阳健脾平冲和胃”为法,取苓桂朮甘汤化裁,药用茯苓、桂枝、白术、炙甘草加薏苡仁、党参、砂仁,嘱患者服药后复诊。复诊时,患者诉服药后冲逆气减少,下肢浮肿减轻,续用前方进行化裁,面色转嫩,眼圈黧黑消失,症状消失,随访半年未见复发。

(2)苓桂甘枣汤

由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成。主治脐下悸,欲作奔豚,小便不利。因汗后心阳虚弱,震摄无权,肾水上泛,阴来搏阳,阳虚而不能制阴,处在欲发而未作之时。其病理关键在于心阳虚,肾水欲动。治法当温阳利水平冲。方中大枣,补脾益气,重用茯苓,用至半斤,利水宁心,培土制水,茯苓与大枣相配,既补益心阳,温化肾水,又补土补水,又能平冲降逆,而使心阳复,水气化,悸动得止,而奔豚痊愈。本方煎药法用甘澜水,取其轻扬化饮,莫助水邪。

临床应用:1.叶氏用于治“心悸形凛不时遗泄”2.本方亦可用于奔豚已发,证见气从少腹上冲心胸,甚至咽喉,发作憋闷欲死,气还则诸证减轻而冲逆止,以平冲逆为法,脐下悸,这个症状虽不好理解,但在临床上可见到。3.近代用此方治疗心源性或肾性水肿,属阳虚证者。

验案举例:脐下悸

患者,男,34岁,自觉脐下跳动2月余,有上冲之势,脐上有水声,坐卧难安,伴胃脘不适,胃冷喜按,口不渴,体形消瘦,面色暗黄,舌苔薄白微腻水滑苔(水滑苔者多水邪),脉沉弦略细。西医诊断为“神经官能症”,治疗不见效。辩证为“心阳不足,水邪上淫”,以温通心阳化气行水为法,茯苓30g,桂枝15g加甘草、大枣、生姜,生姜可温阳化饮。服药3剂,症状减轻,又自续服原方1周,无脐下跳动,上冲感。

(3)苓桂姜甘汤(茯苓甘草汤)

茯苓甘草汤既治水悸又治水厥,由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。又称茯苓甘草汤。主治心下悸,伴有振水音,按之如囊裹水之状,或伴有水吐,口不渴,甚则手足厥逆。本证在于胃阳不足、水邪停蓄。治以温胃化饮,通阳行水。方中加生姜温胃散寒化饮,与苓、桂、甘三者相合,共奏温阳化饮之功。叶桂以此方治“胀后成痞,清阳失旷,饮邪内阻”。苓桂辈的灵活变通主要在化裁,伤寒论中,化裁的原则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

临床应用:1.本方治疗心、肾疾病而见水肿者,此乃治疗水气内停,不烦不渴,而见心悸肢厥的良方。配伍简单,临床上我常将其用于治疗心源性或肾源性水肿。2.慢性胃炎,胃阳损伤,水停中焦,上腹部有振水音者,宜本方温胃化饮。

验案举例:心源性水肿。

患者,女,50岁,平素风湿性心脏病20余年,加重出现心衰,西医诊断:心源性水肿,患者长期服用西药,近1月病情加重,心率加快,胸闷、气短,手足厥冷,下肢浮肿,按之凹陷,小便短少,均是水气病的症状;面色虚浮(心脏病人常见虚浮象,水气病水色溢于面),同时患者常常有头晕、腹胀,为水饮停聚;脉沉滑而数,舌苔薄白,舌边有齿痕;因心阳虚弱水饮内停而导致的水肿,治法以温阳利水,方以苓桂姜甘汤,与茯苓甘草汤原文相辅。方以苓桂姜甘汤加泽泻、党参等。这已有五苓散的方义在内。患者服药7剂后自诉浮肿、心跳快减轻。后续以此为法,续服药1月,浮肿、心慌等症状消失。在患者已有西医诊断的情况下,医生常常被混淆,但中医要四诊合参、理法方药,必须用中医的理论来指导实践,立法、处方。心源性水肿病因多,但必须符合心阳不足而致水饮泛滥才可使用苓桂辈,其他得纠其原因再于处方。苓桂朮甘汤才四味药,经方的特点就是配伍精当。

(4)苓桂五味甘草汤

由茯苓、桂枝、五味子、甘草组成,见《金匮要略》痰饮病篇。用于主治支饮服小青龙汤后,出现气从少腹上冲,直至胸咽,四肢麻木,其面翕热如醉状,或见头眩如冒,小便难等。由于素日下焦阳虚,支饮上盛。下虚上盛,若单用小青龙汤温散,易于发越虚阳,引发肾气不摄,气不归原,故治当温阳敛气而平冲,方用五味子收敛冲气,潜虚阳于下。此属下焦不纳,水饮上泛之证。所以在治疗患者时,应多思考。张仲景处处辨证论治,处方极其精当。

临床应用:后世温病学家叶桂用此方最为精当,归纳有四:1.治嗽逆冲气不得卧;2.治久嗽,形寒身痛,脉浮弦;3.治嗽逆,冲气不纳而形浮;4.治哮逆不得卧,脉弦;5.治年高饮逆,冲气咳嗽。温病学家用伤寒论方有其自己的发挥,近代用于治疗慢性气管炎咳喘等病。

验案举例:咳喘症

患者,男,55岁,慢性支气管炎多年,每年春秋发作,长期服用中西药,今年患者前来求诊,愈断其病根,患者诉有气上顶至咽喉处,憋闷咳嗽,咳嗽痰多,痰白稀薄。面色晦暗,舌暗红苔薄白,脉沉弦有力。辨为病久伤津耗气,肾不固司,治以温阳化气,平冲敛肺,方以茯苓、桂枝、五味子、甘草、川贝、桔梗。患者看方药较少,面有难色,说我的方子与别人的路子不同,我告诉他,咳喘病日久,依照我的判断,就该用这个方子。建议他吃一段时间试试。并告诉他方子不在于药味多,不在药包多大。服6剂药后,咳嗽减轻,口干口渴减轻,续服1月,随访10年病未再发。所以张仲景的方药辩证准确效果明显。

2.苓桂辈演化方证——二代子方证

(1)苓桂干姜汤

由茯苓、桂枝、干姜、甘草组成,本方出自《未刻本叶氏医案》。主治“利止咳发,气逆火升,中脘尚痛,阴亏于下,气阻于中,先和其中,续摄其阴,是其治也。”此病起于下,气阻于中,逆而作咳,故先温阳而和其中,以干姜配甘草乃理中汤之半,温中散寒之意,续后再调其阴。治疗咳喘不一定要用止咳药、肺药,肺与其他脏相关,“五脏皆令人咳”。

临床应用:1.慢性气管炎2.慢性肠炎、结肠炎3.慢性胃炎,证须属里寒为重者。

验案举例:慢性结肠炎

患者,男,51岁,慢性结肠炎10余年,时轻时重,大便溏稀,4-5次/天,甚则10余次,近来加重,水样便,10余次/天,夜间1-2次,腹疼,喜按喜暖,手足清冷,形体消瘦;面色暗黄无华,精神疲惫,舌淡苔薄白,脉沉紧无力。辩证寒湿留滞,脾失健运而致腹泻,方选苓桂干姜汤加减,以茯苓、桂枝、干姜、甘草加党参、白术、猪苓、泽泻、山药。服药6剂,腹泻减半,治疗1月后无腹泻,随访一年无再发。

(2)苓桂杏甘汤:

由茯苓、桂枝、杏仁、甘草组成。证治:水气上冲,肺气不降,治节不行,水道不通。证见咳喘气逆,面目浮肿,小便不利,脉弦,舌苔水滑。本证病理关键在于水邪犯肺,肃降失司。方中用杏仁下气平喘,协苓、桂、甘草,温肺行水。

临床应用此方多用于治疗慢性气管炎、咳喘证等。

验案举例:慢性气管炎。

患者,女,45岁,慢性气管炎4-5年,每入冬发作,近来加重,咳嗽、咯痰,胸闷,晨起较重,面色虚浮,目下色暗,大便溏,舌淡苔薄白水滑,脉弦细。辩证为水邪内伏,肺失于肃降所致咳嗽,治疗以温阳化饮,止咳化痰为法,方以苓桂杏甘汤加减,茯苓、白术、桂枝、甘草、杏仁、薏苡仁、川贝,服药7剂咳嗽减轻,服药1月后症状消失,随访3年未复发。

(3)苓桂姜萸汤:

由吴萸、桂枝、茯苓、泡淡生干姜组成,出自《未刻本叶氏医案》,泡淡生干姜为干姜以水泡。证治:“阴寒下着,腹痛形寒”。本方实为苓桂辈与吴茱萸汤化裁而成,适用于阴寒为病,浊气上逆之证,此为合方应用,为苓桂辈另辟一径。

叶天士在应用上以合方形式,临床应用:脘腹寒痛、干呕上逆、吐涎沫。

验案举例:阴寒呕吐。

患者,女,45岁,慢性胃炎,常因饮食不慎呕吐,近来晨起恶心呕吐夹清水粘液,无味,嗳气、胃脘疼痛,胃胀,畏寒喜冷,厥阴篇378条“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”叶天士将此条文发挥运用。予苓桂姜萸汤加半夏白术,服药3剂后症状减轻,于前方加减后续服1月后症状消失。

(4)苓桂杏苡汤:

由茯苓、桂枝、杏仁、苡仁、生姜(或用老生姜)、甘草组成,见《未刻本叶氏医案》。证治“饮阻阳郁,形凛背痛”及“饮邪作咳”。此乃水饮停阻,阳虚不宣,饮邪逆肺而咳。方中杏仁下气利肺,薏苡仁健脾培土,利水渗湿,入肺消痈,协同苓桂,温阳利水,而治水气病。

临床应用:用于慢性支气管炎,咳喘证饮邪为重者。

验案举例:水饮咳。

患者,女,50岁,慢性气管炎急性发作2月,咳嗽,痰稀白痰,夜间为主,服药后未见好转,面色暗黄,舌淡舌尖红,脉弦滑。在这个患者治疗上我也吃了亏,用咳嗽的常法,服药4剂患者不见好转;复诊时说大夫我一点都没好,细问病情下,既往医生予止嗽散等,我重新认真思考后,予苓桂杏苡汤后咳嗽减轻,复诊服药后数年未复发。

3.苓桂辈扩展方证——现代子方证,是我在临床上治疗得到的体会。

(1)苓桂杏苡桔贝汤:

由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁、甘草、生姜、桔梗、贝母组成。功在增强止咳化痰、利咽之效。适用于急慢性气管炎,症见咳嗽或兼喘,痰多色白,属脾虚痰饮为盛者。若脾虚为重者可加白术。

验案举例:久咳。

患者,女,36岁,咳嗽20余年,服药多,中西药都有,咳嗽不见好转,幼小出现咳嗽,西医诊断为慢性气管炎,我认真了解情况后,辩证为水气病所致咳嗽,予苓桂杏苡桔贝汤加减,服药7剂症状减轻,后加白芍治疗数月,随访未见复发。

(2)苓桂二陈汤:

由苓桂朮甘汤与二陈汤合方组成。功在温化痰湿,健脾和中。始于慢性气管炎、痰饮病。证见咳嗽、喘满、白痰稀多,属脾虚痰饮湿盛者。

验案举例:痰饮咳嗽

患者咳嗽2年,加重1年,脉弦,水滑苔,面色虚浮,于用苓桂剂合二陈汤。

(3)苓桂参芪汤

由苓桂朮甘汤加党参、黄芪组成。功在温化痰湿、补益脾肺。适用于老年性慢性支气管炎,肺脾气虚者。

验案举例:慢性支气管炎、肺气肿、肺感染

患者,男,70余岁,慢性支气管炎10余年,肺气肿、肺感染,开始肺感染用了西药抗感染,而后消除痰饮用苓桂朮甘汤加黄芪、党参。

(4)苓桂理中汤

由苓桂朮甘汤加党参、干姜而成。功在健脾补中、温化寒湿。适用于慢性腹泻、结肠炎等,属脾虚寒湿留滞者。

验案举例:慢性腹泻。

患者,女,60余岁,腹泻10余年,于用苓桂理中汤1月余,离开北京时症状好转。

(5)苓桂竹茹汤

由苓桂朮甘汤加橘皮、竹茹、党参、生姜而成。功在温化水饮、降逆平冲。适用于眩晕证属痰饮内停,气逆不降而致水眩者。

验案举例:耳源性眩晕

患者,女,40余岁,眩晕2月余,天旋地转感,西医诊断:耳源性眩晕,之前用药祛风,颜面虚浮,脉弦,舌苔滑润,水湿上淫,于苓桂朮甘汤加陈皮、竹茹,治疗后症状消失。

总之,苓桂辈为治疗水饮停蓄为其特点,但所侵犯脏腑不同,病证不同,临床表现各种各样,用方选药亦有不同。

“饮入于胃”胃阳虚,水邪停蓄,宜苓桂姜甘汤,温胃散水;“脾气散精”脾虚水停,宜苓桂朮甘汤,温阳行水,健脾除湿;肺失“通调”治节不治,水邪犯肺,亦苓桂杏甘汤,温肺化饮,下气平喘;肾虚水停,气逆不纳,宜苓桂味甘汤,温肾化饮,平冲摄敛;心阳虚衰,肾水上泛,宜苓桂枣甘汤,温通心阳,平冲降逆;由此可见,苓桂辈方证演化,对水气病的辨证论治,以《内经》为其源,后世医家为其流,溯其源则如其流,学之有所本,用之有所据,思过半矣。

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