王某,女,28岁,2013年7月26日门诊就诊。患者精神差被人用轮椅推入诊室,自诉今晨出现心慌,自觉心中有水,并且水在心中左右晃荡;胸闷气短,同时伴有自觉左颈部动脉处跳动面部有暗红色斑,以口鼻周围为多;易受惊吓;二便正常,舌红苔薄白,脉弦。心电图、心脏彩超、胸片均未见异常。中医辨证水饮留于胸中。《金匮要略》曾云:“病痰饮者当以温药和之。”此为苓桂术甘汤证,用药如下:白术15g,茯苓15g,桂枝9g,炙甘草6g,3剂,水煎服,日1剂。

二诊:2013年7月30日门诊就诊,患者步入诊室,精神状态佳,自觉心慌、心中有水并且水在心中左右晃荡的症状显著减轻胸闷气短和自觉左颈部动脉处跳动症状消失;面部仍有暗红色斑以口鼻周围为多;自觉咽部有物附着,吐之不出,咽之不下;二便正常,舌红苔薄白,脉弦。上方加半夏厚朴汤,用药如下:白术15g,茯苓15g,桂枝9g,炙甘草6g,法半夏9g,厚朴9g,生姜15g,苏叶6g,5剂,水煎服。

后见到她爱人(在我医院工作),他说上述症状消失了。

【讲解】

这个患者为什么是苓桂术甘汤证?我们先看《伤寒论》第67条,原文如下:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒大家刘渡舟教授称此证为“水心病”,刘渡舟教授认为,苓桂术甘汤证的发病关键是“水气上冲”,极易引起心悸、胸闷、短气。临床辨识此病注意色、舌、脉、证的变化。

望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱围、下额等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。

察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。

辨证:①有水气上冲之候。患者自觉有一股气从心下上冲胸咽。②胸满,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。③心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛。④短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。

治疗:“水气上冲”的“水心病”,首选苓桂术甘汤,本方温阳下气而治心悸、胸满,利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味,但配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,尤治“水心病”一证,可谓独树一帜。

我想大家看了伤寒大家刘渡舟教授对“水心病”的望、闻、问、切的具体描述和解释也就明白我为什么用苓桂术甘汤了。对于“水证”的中医认识,我希望大家看一下刘渡舟教授所著《伤寒论临证指要》中的“水证论”,认真读后必有收获。

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2 对 “苓桂术甘汤治疗水心病”的想法;

  1. 归纳起来,苓桂术甘汤有四大主证:一、心下逆满,胃脘部胀满不舒;二、气上冲胸,胸闷短气心悸咳嗽;三、起则头眩,起立时感到头晕目眩;四、舌质淡嫩,舌苔水滑,脉沉紧或弦滑。

  2. 其他几个或有证,亦须参考:胃内有振水声;小便不利(或大便溏薄);浮肿倾向;“背寒冷如手大”等。

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