1 从一个案例说起

王某某,男,13岁,1986年6月22日诊。其父述:吾儿月前发病,始见全身起红色疹子,发痒,逐渐扩大成片,表面有白屑,痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效,访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片,呈地图状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面被覆多层银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜,刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖,脉象滑数,舌尖红,苔白腻。诊断为:银屑病。处方:

苓桂术甘汤加味:茯苓40克,桂枝、白术、炙甘草各10克,土茯苓20克。日1剂,水煎分温三服。

服5剂,瘙痒已减,鳞屑变薄,基底浸润较轻,周围红晕变淡,脉滑苔白腻,原方去土茯苓,加地肤子15克。继服20剂后,痒微,基底淡红,鳞屑减少,皮疹缩小变平,脉滑,苔白津多。上方去地肤子,服20剂后,躯千及上肢皮损处鳞屑消除,无炎症浸润,遗留浅褐色斑,头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑,微痒,脉滑,苔白润。上方加丹参10克。再服10剂后,头部及下肢皮损消失,留见浅褐色斑,躯千及上肢皮色如常。上方又进10剂,痊愈。次年头部复现原皮损,脱屑,发痒,以苓桂术甘汤加首乌10克,15剂而愈。追访至今,未再复发。

解说:脾主运化水谷精微,长养肌肤。脾失健运,精微不与肌肤,反化为饮。本案内有水饮,外而肌肤津亏,久则生燥化风,发为痒癣,故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本,选用苓桂术甘汤健脾化饮,加土茯苓以清热解毒。饮去津布,肌肤得养,痒癣自消。

——《蒲德甫医案》

2 方证、药证

本方为温阳化饮的祖方,首见于《伤寒论》第67条:“伤寒若吐、若下后,心下下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术廿草汤主之。”《金匮要略》亦载此方,日:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”

本方所体现的治疗原则对后世具有深远影响,如尤怡云:“饮,水类也,治水必自小便去之”(《金匮要略心典》卷中)。饮与水既为同类,欲蠲其饮,宜利其水,故用化气行水法,使气化水行,饮有出路。后世医家治疗痰饮、水湿病均遵循此法。

痰饮是人体水液代谢的病理性产物。人以水谷为本,而水液的正常代谢,有赖脏腑的协同作用。《素问·经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”若脏腑的功能正常,水液能从正化,津血和调,则痰无由生;若脏腑功能紊乱,化失其正,则停聚而为痰为饮。痰饮的产生,与脏腑的功能是否正常直接相关,尤其与肺、脾、肾三脏的关系最为密切。本方所治痰饮乃中阳素虚,胆失健运,气化不利,水湿内停所致。盖脾主中州,职司运化,为气机升降枢纽,脾的运化功能正常,则能散精归肺,若脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮。正如《医宗必读》卷9所云:“脾土虚湿,清者难升,独者难降,留中滞膈,淤而成痰。”而痰之为物、随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸,短气而咳;舌苔白滑、脉沉滑或沉紧,皆为痰饮内停之。

《神农本草经》谓“茯苓味甘平,主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。”方中茯苓健脾利水,渗湿化饮,不但能消已聚之痰饮,且可治生痰之源。白术与之相协,健脾祛湿之功更佳,使水气调顺。桂枝引上逆之气下行,并可温化痰饮。甘草甘温和中,使得崇土制水之力倍增,同时甘草引起的中满腹胀的不良反应,正如汪昂所云:“甘草得茯苓,则不资满反能泄满”(《医方集解.除痰之剂》)。

3 刘老论述

刘渡舟教授认为,苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”,极易引起心悸、胸闷、短气,刘老谓之“水心病。”临床辨识此病,当注意色、舌、脉、证的变化。

望色:多见面色黧黑,此为“水色。”病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑。”

察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸满,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻;(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则拎汗自出。

治疗“水气上冲”的“水心病”,首选苓桂术甘汤,本方温阳下气而治心悸、胸满,利小便以消水阴面治痰饮咳逆。药仅四味,但配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,尤治“水心病”一证,可谓独树一帜。

本方用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻,呕吐重者加陈皮、半夏,伴失眠者加生龙骨、生牡蛎;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。一些眼病也常常用到本方,陆渊雷先生说:“胃水常引发臼疾,赤痛而多眵,本方(指苓桂术甘汤)加车前子,奇效。”

苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂,而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围,因此,临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时,准确地选用本方。本方证多在慢性病的基础上,因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起,有发作无定时,时好时坏的临床特点,发作时各种症状甚剧,来势猛,但去后则相安无事。所以临证时,判断平时是否具有水饮内停的指征如:眩晕、动悸、小便不利、胃内振水声咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等,对正确使用本方有关键的指导意义。

4 汉方经验

日本汉方医家常用的加味或合方:

后世方之四物汤(当归、芍药、川芎、地黄)与本方相合,名为连珠饮(本间枣轩之家方),治贫血所致之动悸、呼吸困难、颜面浮肿等。

本方加川芎、大黄,东洞翁称为应钟散,治血压亢进引起之气上冲、肩疫痛、眩晕、头痛、动悸、便秘等。

本方加针砂、牡蛎、人参,原南阳氏称为针砂汤,用于心脏瓣膜症、贫血、神经症引起之心动悸、眩晕、呼吸困难等。

本方加吴茱萸、牡蛎、李根皮名为定悸饮。用于因胃肠虚弱所致之神经质,表现为阵发性心悸亢进症者。

本方加车前子、细辛、黄连名为明朗饮,用于眼科一般疾患、视力障碍、纲膜炎等效佳。

5 答疑

本方可以说是治疗“痰饮”的祖方,那么到底什么是痰饮?

关于“痰饮”的认识痰饮是根据病因和症状而命名的,有广义和狭义两种:广义的痰饮是多种水饮病的总称。是指水液在体内运化输布失常,停积于体腔、四肢等处的一类疾病。由外感寒湿,饮食不节,阳气虚弱等原因,导致肺、脾、肾功能失常,其中尤以脾阳虚失于健运,三焦气化障碍,为水饮留积的主要原因。痰饮之为病,随处留积,走入肠间则漉漉有声,留于胁下则咳唾引痛,溢于四肢则身体疼重,上迫于肺则咳逆倚息,短气不得卧。狭义的痰饮,是水饮病的一种,分虚证、实证两类。虚证主要表现为胸胁支满,脘部有振水音,呕吐清涎,头晕,心悸,气短,形体消瘦,这是由于脾肾阳虚,不能运化水谷,水饮留聚于胃肠所致;实证主要表现为胃脘部坚满,腹泻,泻后稍觉舒服,但胃脘部又立刻坚满,水液流动于肠间,漉漉声响,亦是由于水饮留伏于胃肠所致。

前贤注选:

王晋三:此太阳、太阴之方也,膀胱气钝则水蓄,脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液,茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法,非但治水寒上逆,并治饮邪留结,头身振摇(《古方选注·太阳中篇》。

尤在径:痰饮,阴邪也,为有形,以形碍虚则满,以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿,冶痰饮之良剂,是即所谓温药也。盖痰饮为结邪,温则易散,内属脾胃,温则能运耳(《金匮要略心典》。

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