一、胡希恕论六经和八纲

经方辨证主要是六经八纲,经方施治,亦主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则,所以对于经方辨证施治的研究,则六经和八纲是首应探讨的核心问题,为便于说明,以下先从八纲谈起。

八纲:是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言,其实表、里的中间还应有个半表半里,按数来讲本来是九纲,由于言表里,即含有半表半里在内的意思,故习惯常简称之为八纲,今依次述之于下。

表、里和半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳,则谓为表,若病邪集中地反应于此体部,即称之为表证。里指机体的极里面,即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道,则谓为里,若病邪集中地反应于此体部,即称之为里证。半表半里指表之内,里之外即胸腹二大腔间,为诸多脏器所在之地,则为半表半里,若病邪集中反应于此体部,即称之为半表半里证。总之,表、里、半表半里三者,为固定的病位反映,或为表,或为里,或为半表半里,虽有时表与里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与半表半里、又与里同时出现,但绝不出此三者范围。

按以上所谓病位,是指病邪所反映的病位,不是指病变所在的病位,虽病变在里,但病邪集中地反映于表位,中医称之为表证,亦或称之为邪在表、或病在表。反之,虽病变在表,但病邪集中反映于里位,中医即称之为里证,亦或称之为邪在里、或病在里,以下同此,不另说明。

阴和阳:阴指阴性证,阳指阳性证。人如患了病,未有不影响机体的机能改变的,尤其首先是代谢机能的改变,而其改变不是较正常为太过,便是较正常为不及,如其太过,则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来,即称之为阳证。如其不及,则患病机体,亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反映出来,即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变,但概言其为证,不为阴,便为阳。

寒和热:寒指寒性证,热指热性证,若患病机体反映为寒性的证候者,即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当亦阴之属,故寒者亦必阴,则热为太过,当亦阳之属,故热者亦必阳。不过寒与热,是一具有特性的阴阳,若泛言阴,则不定必寒,若泛言阳,则不定必热,故病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。

虚和实:虚指人虚,实指病实,病还未解,而人的精力已有所不支,机体的反映显示出一派虚衰的形象者,即称之为虚证。病势在进,而人的精力并亦不虚,机体反映显示出一派充实的病证者,即称之为实证。由于以上的说明,可见虚实亦和寒热一样,同属阴阳中的一种特性,不过寒热有常,而虚实无常,寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其与寒交错互见时,而竞反其阴阳,故谓无常,即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳。实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者,则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚、或寒而实者。

六经:是指太阳、阳明、少阳的三阳,和太阴、少阴、厥阴的三阴而言,《伤寒论》虽称之为病,其实即是证,而且是来自于八纲,今先就其相互关系说明于下。

基于以上八纲的说明,则所谓表、里、半表半里三者,均属病位的反映,则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者,均属病情的反映,不过病情势必反映于病位,而病位亦必因有病情的反映而反映,故无病情则亦无病位,无病位则亦无病情,以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反映,同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映,由于寒、热、虚、实从属于阴、阳(如表4),故无论表、里、或半表半里,均有阴阳二类不同的为证反映,三而二之为六,即病之见于证的六种基本类型,亦即所谓六经者是也。

按:中医的发展原是先针灸而后汤液,以经络名病习惯已久,《伤寒论》沿用以分篇,本不足怪,全书始终贯穿着八纲辨证精神,大旨可见。惜大多注家执定经络名称不放,附会《内经》诸说,故终弄不清辨证施治的规律体系,更谈不到透视其精神实质了。其实六经即是八纲,经络名称本来可废,不过本著是通过仲景书的阐明,为便于读者对照研究,因并存之,《伤寒论》对于六经各有概括的提纲,今照录原文,并略加注语如下:

“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”

注解:太阳病,即表阳证,意是说,太阳病是以脉浮,头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的,即是说,无论什么病,若见有脉浮,头项强痛而恶寒者,即可确断为太阳病证,便不会错误的。

“阳明之为病,胃家实是也。”

注解:阳明病,即里阳证。胃家实,谓病邪充实于胃肠的里面,按之硬满而有抵抗或压痛的意思。大意是说,凡病胃家实者,即可确断为阳明病。

“阳明外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒,反恶热也。”

注解:胃家实,为阳明病的腹证,此外还有阳明病的外证,可供我们诊断。身热、汗自出、不恶寒、反恶热这一系列证候,即其外证,凡病见此外证者,亦可确断为阳明病。

“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”

注解:少阳病,即半表半里阳证,意是说,少阳病是以口苦、咽干、目眩等一系列证候为特征的,凡病见此特征者,即可确断为少阳病。

“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”

注解:太阴病,即里阴证,意是说,太阴病是以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列证候为特征的,凡病见此一系列证候者,即可确断为太阴病。太阴病的腹满为虚满,与阳明病胃家实的实满大异,若误以实满而下之,则必益其虚,将致胸下结硬之变。

“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”

注解:少阴病,即表阴证,这是对照太阳病说的,意即是说,若前之太阳病,脉见微细,并其人但欲寐者,即可确断为少阴病。

“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”

注解:厥阴病,即半表半里阴证,大意是说,厥阴病常以消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐蛔等一系列证候反映出来,凡病见此一系列证候者,即可确断为厥阴病。半表半里证不可下,尤其阴证更当严禁,若不慎而误下之,则必致下利不止之祸。

按以上只是说明一下大意,至于详解,均见于分论各章,故此从略。

表里相传和阴阳转变:在疾病发展的过程中,病常自表传入于里、或传入于半表半里、或自半表半里传入于里、或自表传入于半表半里而再传入于里,此即谓表里相传。病本是阳证,而后转变为阴证、或病本是阴证,而后转变为阳证,此即谓为阴阳转变。

并病和合病:病当表里相传时,若前证未罢,而后证即作,有似前证并于后证一起而发病,因名之为并病,如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之。若不因病传,于发病之始,则表、里、半表半里中的二者、或三者同时发病,即谓为合病,如太阳阳明合病、三阳合病等均属之。

六经八纲辨证的顺序:关于六经和八纲,已述如上,兹顺便谈一下有关辨证的顺序问题:病之见于证,必有病位,复有病情,故八纲只有抽象,而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础(因六经亦来自八纲),但辨证宜从六经始(以其有定形)。《伤寒论》以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里分而阴阳判,然后再进行寒热虚实的分析,以明确阴阳为证实质(参看表4)。至此则六经八纲俱无隐情了,是亦自然而然的辨证顺序也。

按半表半里为诸脏器所在之地,病邪充斥于此体部,往往诱使某一脏器或某些脏器发病,以是则证情复杂多变不如表里为证单纯容易提出概括的特征,即如少阳病的口苦、咽干、目眩,虽可说明半表半里的阳热证,但阳证不热或少热,即不定有此特征。至于厥阴病所述,亦只是对照少阳病一些证候说的(参看分论),尤其不够概括,以是则少阳、厥阴之辨,便不可专凭上述的特征为依据,而不得不另想辨证之道了,其法亦很简易,因为表、里易知,阴、阳易辨,若病既不属表又不属里,当然即属半表半里;其为阳证则属少阳,其为阴证则属厥阴,《伤寒论》三阳篇先太阳,次阳明而后少阳,三阴篇,先太阴,次少阴而后厥阴,均将半表半里置于最后,即暗示人以此意。有的后世注者以其排列与《内经》传经的次序同,因附会《内经》按日主气之说,谓病依次递传周而复始,不但仲景书中无此证治实例,而且实践证明亦没有阳明再传少阳之病,尤其六经传遍又复回传太阳,真可称为怪哉病了。至于三阳先表后里,三阴先里而后表,乃从以外为阳,里为阴,故阳证之辨因从表始,阴证之辨因从里始,别无深意。

本文摘自《中国百年百名中医临床家·胡希恕》

二、刘渡舟论六经和八纲

在明、清两代,一些杰出的医家,如张景岳、程钟龄、江笔花等人,他们从六经辨证中抽出阴阳两纲,以统领表里、寒热、虚实的辨证,当时受到医家的重视和欢迎。后来又加以发展和完善,才成为现在的八纲辨证。从江氏的《表里虚实寒热辨》之文,还可看出当时的提法,只是阴阳称纲,然表里虚实寒热犹未被提到纲的高度。

江氏说:“凡人之病,不外乎阴阳。而阴阳之分,总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴,表为阳,虚为阴,实为阳,寒为阴,热为阳,良医之救人,不过辨此阴阳而已;庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”他的说法和张景岳的“两纲”、“六变”的主张基本相似。可以说,这是八纲辨证体系形成前的雏形阶段。我们今天重温八纲辨证体系的发展和临床运用情况,作为我们的参考和借鉴,也是很有必要的。

然而,必须指出的是,八纲辨证的思想源于《伤寒论》的六经辨证。而在《伤寒论》中,六经与八纲则又是紧密相连、密切结合、缺一不可的。这是因为,六经是物质的,是脏腑经络的概括,辨证必须建立在物质的基础上,所以诸病不能越出六经的范围。然而六经的证候表现,也不能离开八纲分证的规律,所以两者必须相结合才能完善地用于临床辨证。现将八纲辨证与六经辨证相结合的具体方法介绍如下:

一、阴阳

《内经》云:“治病必求于本”,“生之本,本于阴阳。”故阴阳两纲,既为六经之纲,又是八纲之纲,用以统摄诸证及其发展变化。

1.太阳病

太阳与少阴为表里,而有阴阳之分。若脉浮发热而恶寒的,则为病发于太阳,叫做阳证。若脉沉,无热而恶寒的,为病发于少阴,则叫阴证。

2.阳明病

阳明与太阴为表里,故有阴阳之分。若身热汗出,不恶寒,反恶热的,则为病发于阳明,叫做阳证;若阳明中寒,内转太阴,而不能食,小便不利,手足出凉汗,大便初硬后溏,为病发于太阴,则叫做阴证。

3.少阳病

少阳与厥阴为表里,而有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕,为病发于少阳,则叫做阳证。若见耳聋、囊缩而厥,水浆不入,舌苔黑滑,为病发于厥阴,则叫做阴证。

六经为病,皆有阴阳两方面的问题。于此用对立发展的眼光看问题,则叫做二分法的思想。夫能分则能辨,由此也才能统摄六经,进而辨清表里、寒热、虚实等证。

由上述可见,阳经之病,多发于六腑,因腑为阳,气血充盈,抗邪有力,故以各种热象为特点;阴经之病,多发于五脏,因脏为阴,气血虚寒,抗邪无力,故以各种寒象为特点。若推而广之:凡身轻、气喘、口鼻气热、目睛了了,不能睡眠;或热极朦胧,视物不清;或目赤多眵;或身热面赤唇红;或烦渴而小便红黄,则皆为阳证的反映。若身重,口鼻气冷,目不了了,但欲卧寐,面色不红,四肢厥冷,爪甲色青,吐利而小便色白,则皆为阴证的反映。

古人说:“阳极似阴,阴极似阳”,所以,辨阴证阳证时,须区别其真伪方不被其表象所惑。《伤寒论》第11条说:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”它以“证”有真伪,而“情”则可信。故以“欲”与“不欲”而察其真相。临床之时,若师其法,则庶几近之。

二、表里

阴阳六经为病,皆有一个发病部位的问题。故认清表里病位,则汗、下之法,方能用之不殆。

1.太阳病表里证

(1)太阳病表证:六经为病,只有太阳病能当表证的提纲,这是与太阳的生理特点分不开的。太阳经上连于风府,为诸阳主气,故它总六经而统营卫,为一身之外藩,所以,太阳主表。另外,六经各有经、腑之分,凡经受邪,而与腑比较,则因经在外而有表证的含义。

《伤寒例》说:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛、腰脊强。”《伤寒论》第1条的“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”等证候,皆说明了邪伤太阳经表,太阳经气不利而发病的特点。

(2)太阳病里证:太阳之腑为膀胱,而居于下焦之里。若太阳在经之邪不解,邪气随经入腑,由表及里,则有蓄水和蓄血的病变。我们将它叫做太阳病的里(腑)证。

太阳蓄水证:以脉浮,微热,消渴引饮,小便不利为主证,甚或见饮水则吐的,则叫做“水逆”。

太阳蓄血证:太阳病,脉微而沉,反映了表邪入里,而有少腹硬满,精神发狂;或少腹急结,精神如狂,然小便自利,故知为热与血结,而与水无关。

2.阳明病表里证

(1)阳明病表证:《伤寒例》说:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉挟鼻、络于目,故身热、目疼、鼻干,不得卧。”成无己注:“阳明脉起于鼻交頞中,络于目。阳明之脉,正上頏颡,还出目系……目疼鼻干者,经中客邪也。”此证还有发热、恶寒、无汗、缘缘面赤、额头作疼、脉浮而长等证候。

(2)阳明病里证:若胃肠受邪,则叫阳明病里证。《伤寒论》第218条的“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难….”,即指阳明胃肠里证为病。里证不能发汗,发汗则伤津液,故而大便难。

3.少阳病表里证

(1)少阳病表证:少阳为半表半里,位居两胁,然从经腑而分,亦有表里之证。

《伤寒例》说:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胁痛而耳聋。”成无己注:“胸胁痛而耳聋者,经壅而不利也。”而《伤寒论》第264条亦记载了“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者……”等的少阳经证。

(2)少阳病里证:指的是少阳腑证。《伤寒论》第263条说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”为邪热入于胆腑,迫使胆汁上溢则口苦,故称为少阳病的里证。

4.太阴病表里证

(1)太阴病表证:《伤寒例》说:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”《伤寒论》第274条的“太阴中风,四肢烦疼……”;第276条的“太阴病,脉浮者。可发汗……”都反映了太阴脾家经表为病的事实。

(2)太阴病里证:《伤寒论》第279条说:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也……”则说明误下之后,在表之邪传入太阴之里,出现腹满时痛的太阴里证。

5.少阴病表里证

(1)少阴病表证:《伤寒例》说:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”这是论述少阴经的热证。《伤寒论》第301条说:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,则是论述了少阴阳虚,经表受寒之证。

(2)少阴病里证:是指少阴心肾两脏之病。如《伤寒论》第323条的“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。又285条说:“少阴病,脉细沉数,病为在里……”这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证,又有阴虚的里热证。

6.厥阴病表里证

(1)厥阴病表证:《伤寒例》说:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。”而《伤寒论》第351条又说:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”以上两条反映了厥阴病经热和经寒为病的特点。

(2)厥阴病里证:《伤寒论》第352条说:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”“内有久寒”,是指厥阴脏寒里证而言。

以上我们用表里两纲,以反映六经的经络、脏腑之为病,这才能体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证,而不讲经络的表证,则失六经辨证的宗旨。所以八纲辨证必须与六经辨证结合起来,才不致失于片面。

三、寒热

寒热两纲,为反映六经寒热病情而设。它以疾病有寒热两种情况的客观存在,故作为临床治疗中辨证分型的依据。因此,它便把表里、阴阳为病的具体病情概括无遗。

1.太阳病寒热证

(1)太阳病寒证:太阳主表,然表病有寒热之分,不可不察。如《伤寒论》第3条的“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。这条以恶寒、体痛、脉紧反映出表寒为病的特点,故可称为太阳病的表寒证。

(2)太阳病热证:有寒必有热,此乃相对而生之故。然太阳病表热证,不外以下两种形式:一是感受温热邪气,如《伤寒论》第6条的“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。因温热之邪尚在太阳,未全入里,故叫太阳病表热证。一是由于风寒束表,日久不解,则寒郁化热,而脉由紧变缓,身由疼变重,身无汗而精神烦躁者,也可称为太阳病表热证;此外尚有27条的“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤”,也属于太阳病表热证的一种。

2.阳明病寒热证

(1)阳明病里寒证:阳明主里,而以里证为主。然里证有寒热之分,试述如下:

《伤寒论》第226条说:“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。”此条论阳明里寒作哕。而243条说:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”此条论里寒作呕,并提出了治法。

(2)阳明病里热证:阳明病的里热证,有在上、在中、在下的不同。热在上,郁于膈脘,则心中懊憹,舌上生苔;热在中则渴欲饮水,口干而燥;热在下,则脉浮发热,渴欲饮水,而小便不利。

3.少阳病寒热证

(1)少阳病寒证:其证胸胁满闷,小便不利,渴而不呕,但头汗出,腹中胀,大便溏,脉弦迟等证。

(2)少阳病热证:其证以口苦,心烦,咽干,目眩为主。

4.太阴病寒热证

(1)太阴病寒证:《伤寒论》第277条说:“自利,不渴者,属太阴,以其脏有寒故也……”“脏有寒”,指脾有寒,故证见腹泻而不渴。

(2)太阴病热证:《伤寒论》第278条说:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。”

太阴为湿土,故发病而有湿热与寒湿的不同,必须辨清而不能相混。

5.少阴病寒热证

(1)少阴病寒证:少阴病寒证,包括甚广,《伤寒论》第282条说:“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也……小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”“以下焦虚有寒”一语,道破了少阴病的寒证实质。

(2)少阴病热证:《伤寒论》第303条说:“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧……”说明了少阴病热证烦躁的情况。

6.厥阴病寒热证

(1)厥阴病寒证:《伤寒论》第352条说:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明了其人肝有久寒,表现为下焦积冷,少腹冷痛,或上逆作呕等证。

(2)厥阴病热证:厥阴病的热证,或感受热邪为病;或阳气被郁,久而化热;或厥阴阳复太过,热气有余等所致,兹举热厥一例,以资说明:《伤寒论》第335条说:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”说明了厥阴内热而有致厥之机。

四、虚实

虚实两纲,常以反映六经为病,正邪斗争的虚实情况,大概来讲,凡三阳经病,多以实证为主,三阴病中多以虚证为主。

1.太阳病虚实

(1)太阳病表虚证:太阳病为表证,若表证汗出的,则叫表虚证。如《伤寒论》第12条的“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”是说太阳病表邪的虚证。

(2)太阳病表实证:太阳病表证,若无汗而喘的,则叫表实证。如《伤寒论》第35条的“太阳病,头痛,发热,身疼,腰疼,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”,是说的太阳表邪的实证。

2.阳明病虚实

(1)阳明病里虚证:阳明主里,而有虚实之分。阳明病的里虚证,如《伤寒论》第196条说:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”成无己注:“胃为津液之府,气虚津少,病则反无汗。胃候身之肌肉,其身如虫行皮中者,知胃气久虚也。”

按:太阳主表,故以有汗为虚,无汗为实。阳明主里,则以有汗为实,无汗为虚,以见表里虚实之辨。

(2)阳明病里实证:阳明病的里实证,以“不更衣”、“大便难”为主要临床表现。《伤寒论》第180条的“阳明之为病,胃家实是也”,就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有:不大便,腹满疼痛,或绕脐疼痛;或腹满不减,反不能食,脉沉紧,或沉迟有力,舌苔黄燥等证。

3.少阳病虚实

(1)少阳病虚证:少阳病的虚证,如《伤寒论》第100条的“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”。少阳病,脉本弦,今浮取而涩,沉取而弦,与太阳病的“尺脉迟”意义相同,反映了少阳病挟虚而气血不足之象。先与小建中汤以扶正气之虚,后用小柴胡汤(似当去黄芩加芍药)以和解少阳之邪。

今之肝炎患者,每见胁痛不止,服药而不效,脉弦涩迟的,余每用小建中汤取效。此乃“肝苦急,急食甘以缓之”之法。肝病用糖治疗,盖古已有之,非始自于今。

(2)少阳病实证:是指少阳病胸胁苦满,心下急,郁郁微烦,呕不止,大便秘结,口苦心烦,脉弦滑有力等证。

4.太阴病虚实

(1)太阴病虚证:太阴病的虚证,往往和寒证相连,如《伤寒论》第273条的“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕”。这一条充分反映了脾气虚寒的吐利之证。然临床所见,厥阴病寒证的吐利,是以吐为主而下利为次;而太阴病的寒证吐利,则以下利为主而呕吐为次,不可不知。

(2)太阴病实证:《伤寒论》第279条说:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也……”;“大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”就说明了脾实可下之证。然其脉必沉而有力,如脉弱者,则不可用。

5.少阴病虚实

(1)少阴病虚证:少阴病的虚证,应当分析阴虚和阳虚,如《伤寒论》第286条说:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。”这一条是讲,因脉微阳虚,故禁用汗法。第285条说:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”这条以脉细数阴虚,故禁用汗法,从中反映出:少阴病的虚证而有阴阳之分。

(2)少阴病实证:俗云:肾无实证,肝无虚证,此乃粗略之言,固不足法。然少阴病的实证从何得之?多以“中脏溜腑”的方式形成。如《伤寒论》第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。此条说明,燥热内实,迫阴下夺,穷必及肾,成为少阴病可下的实证。

6.厥阴病虚实

(1)厥阴病虚证:厥阴病的虚证,有阳气虚和血虚的不同。阳虚者,如《伤寒论》353条说:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”是说的厥阴阳虚寒证。血虚者,如《伤寒论》第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”是说的厥阴血虚受寒之证治。

(2)厥阴病实证:厥阴病的实证,而有痰壅水停,热结使肝的疏泄不利,气机不达,而发生厥逆之变。如《伤寒论》第355条说:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”此条论述了痰邪凝结胸中,厥阴气机不利的手足厥冷之证。又第356条说:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”此条是论水停于胃,肝不疏泄,气机不达,手足厥冷之证,因内有水邪,故称为实证。

小结

通过以上八纲辨证与六经辨证结合来看,于每一经中,皆有阴阳、表里、寒热、虚实八个方面的变化,用以反映六经为病的证候规律,所以说它有辨证的纲领意义。然而八纲辨证又是在六经为病基础之上的客观反映,因此,八纲与六经是一个统一的有机体,是不可分割的。如果人为地把它们分割开来,则就必然破坏八纲辨证的物质精神和六经辨证的客观存在。

同时,中医的辨证学说,是体现于经络脏腑的生理病理变化的运动,所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位;阴阳脏腑的病性;以及阴阳寒热、正邪虚实,无不一以贯之,才有纲有目,了如指掌。为此,不揣肤浅,以八纲与六经结合的实际情况,论述仲景辨证论治之法,简漏之处,请加指教。

本文摘自《刘渡舟医论医话100则》

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