2020年2月18日星期二,国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。

这个版本与2020年2月4日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》比较,中医治疗部分有较大的变化,更加贴近临床。

下面,我就五版和六版的中医治疗部分做一比较和分析。

1

“临床治疗期”标题后加了“(确诊病例)”

第六版方案强调了西医疾病诊断的意义,即进行中医治疗需要考虑西医疾病的因素。

西医的疾病诊断不同,即使中医的辨证是相同的,治疗的时候也要考虑这种差异的存在。

2

将“清肺排毒汤”列在“临床治疗期(确诊病例)”的首位

第六版方案不仅将清肺排毒汤列在首位,还将其作为各期的通用方推荐,进一步明确了新冠肺炎“寒湿”的共性。

下面我们就两个版本临床治疗期的分型,进行一番分析。首先,来对比一下大体的轮廓。

五版:

初期:寒湿郁肺

中期:疫毒闭肺

重症期:内闭外脱

恢复期:肺脾气虚

六版:

轻型:(1)寒湿郁肺证;(2)湿热蕴肺证

普通型:(1)湿毒郁肺证;(2)寒湿阻肺证

重型:(1)疫毒闭肺证;(2)气营两燔证

危重型(内闭外脱证)

恢复期:(1)肺脾气虚证;(2)气阴两虚证

显然,六版方案的分型更加精细和具体。

3

两版方案中“寒湿郁肺证”的比较

五版:

临床表现有:恶寒发热,或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶便溏,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15、陈皮10、厚朴10、藿香10、草果6、生麻黄6、羌活10,生姜10、槟榔10。

六版:

临床表现有:发热,乏力,周身酸痛,咳嗽、咯痰,胸紧憋闷,纳呆、恶心呕吐,大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红,苔白厚腐腻或白腻,脉濡或滑。

推荐处方:生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、草果9g、生姜15g。

在“寒湿郁肺证”的临床表现中,六版去掉了恶寒、干咳、咽干,就是去掉了寒、燥的表现,增加了周身酸痛、咳嗽、咯痰;

将“脘痞,或呕恶便溏”,改成“纳呆、恶心呕吐,大便粘腻不爽”,强调了消化道的症状,即湿的特征更突出;

将“舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡”,改成“舌质淡胖齿痕或淡红,苔白厚腐腻或白腻,脉濡或滑”,湿的表现更突出,而且有浊的特征。

五版的治疗以散寒燥湿化浊为主;六版的治疗以芳香燥湿,辟秽化浊为主,加了清肺、泻肺平喘。

即证明此时表证已经不重要了,湿浊郁肺,有阻塞肺气,憋喘的表现和化热的征兆,治中有防,防止向重症喘憋发展,防止化热。

4

六版方案增加了“湿热蕴肺证”

湿热蕴肺证

临床表现:低热或不发热,微恶寒,乏カ,头身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,或伴有胸闷脘痞,无汗或汗出不畅,或见呕恶纳呆,便溏或大便粘滞不爽。舌淡红,苔白厚腻或薄黄,脉滑数或濡。

推荐处方:槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g

这个证型在五版方案中没有,是一次明智的补充。

我在2月16日晚上的讲座中给大家提到过,虽然这次的新冠肺炎以寒湿为主,但湿热的病人也是不能排除的。

国家方案虽然可以作为指南、主导方向来用,但是,医生临证时应以病人的临床表现为根据,不能将明明是湿热的病人,也作寒湿来治。

六版方案中推荐的方即以达原饮为底子,但根据临床表现来看,以三仁汤为主似乎更符合一点,即三仁汤再加一点化浊、清热药;舌苔白厚腻的,加强芳香化浊,如槟榔、草果等。

5

六版方案增加了“湿毒郁肺证”

湿毒郁肺证

临床表现:发热,咳嗽痰少,或有黄痰,憋闷气促,腹胀便秘不畅。舌质暗红,舌体胖,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦滑。

推荐处方:生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。

这个证型也是六版方案新增的。

从临床表现来看,这个证型更像痰热壅肺。方案将其定为“湿毒郁肺”,可能是考虑到这次肺炎的共性是“寒湿”的原因,“毒”也可以理解为热。

推荐的方是麻杏甘石汤、葶苈大枣泻肺汤的基础。其实,也可以麻杏甘石汤合小陷胸汤为基础加减,有便秘的再合调胃承气汤。

6

六版方案增加了“寒湿阻肺证”

寒湿阻肺证

临床表现:低热,身热不扬,或未热,干咳,少痰,倦息乏カ,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。

六版中的这个证型,与五版的“寒湿郁肺”内容(前文有所显示)基本相同。

但将五版中的“发热恶寒”改成了“低热,身热不扬”,将五版中的“苔腻”改成了“苔白或白腻”。

“发热恶寒”是寒湿在表的特征,“低热,身热不扬”是湿热的特征,但湿热在表也是有“恶寒”的。

“恶寒”的形成机理是卫气被束缚了,不能发挥“温分肉”的功能,人体就会“恶寒”。

在外感病因中,能够束缚卫气的是寒和湿,寒性凝滞、收引,湿性重浊、粘滞,都可束缚卫气导致恶寒。

深层的理论原因是“湿性类水,水性本寒”,所以寒和湿的临床特征很相似,治疗也很相似,即散寒的药和散湿的药很多重叠,如苍术、白芷、羌活、藿香等,更加详细的解释可以参考我的《外感病初期辨治体系重构》。

苔白,具有不确定性,舌质淡苔薄白是寒邪在表的特征;舌质淡苔白水滑是水饮的特征;舌质淡苔白腻是寒湿的特征。

7

两版方案中“疫毒闭肺证”的比较

重型:(1)疫毒闭肺证

临床表现:发热面红,咳嗽,痰黄粘少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦粘,恶心不食,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。

推荐处方:生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

这个证型在五版中是中期,六版中放在了重型。两版对其临床表现的描述有所出处。

从临床表现来看,本质还是痰热壅肺,基础方当然还是麻杏甘石汤,可以合小陷胸汤,便秘可以合调胃承气汤。

痰粘稠难咯的,可加鲜竹沥,量要大,也可还加川贝、知母等;喘憋严重的合葶苈大枣泻肺汤,葶苈子用量可以用30克;痰中带血还可加白茅根30克。

消化道症状较突出,可适当兼顾。

8

六版方案增加了“气营两燔证”

重型:(2)气营两燔证

临床表现:大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。

推荐处方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。

推荐中成药:喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

这个证型是新增的,五版中没有。

如果根据临床表现,用“气血两燔证”来表达可能更准确一点。

基础方是白虎汤合犀角地黄汤;高热神昏严重的,可以加服安宫牛黄丸。

临床时应该注意的是,这类病人是肺炎,病位在肺,咳喘憋闷是肯定存在的,宣肺平喘的药要用,麻黄配杏仁、地龙配白果是治喘的常用配伍;喘憋严重的可合葶苈大枣泻肺汤。

9

两版方案中“内闭外脱证”的比较

危重型(内闭外脱证)

临床表现:呼吸困难、动輒气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

推荐中成药:血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

这个证型和五版中的“重证期(内闭外脱)相同,只是后面推荐使用的中成药品种更多。

10

六版方案增加了“重型和危重型中药注射剂推荐用法”

注:重型和危重型中药注射剂推荐用法

中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则,推荐用法如下:

病毒感染或合并轻度细菌感染:0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100 mg bid,或0.9%氯化钠注射液250m1加热毒宁注射液20ml,或0.9%氟化钠注射液250ml加痰热清注射液40ml bid。

高热伴意识障碍:0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20 ml bid。

全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭:0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100ml bid。

免疫抑制:0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液10oml bid。

休克:0.9%氟化钠注射液250ml加参附注射液100 ml bid。

这部分内容是六版新增,五版中没有。

11

两版方案中“肺脾气虚证”的比较

恢复期:(1)肺脾气虚证

临床表现:气短,倦息乏力,纳差呕恶,痞满,大便无カ,便溏不爽。舌淡胖,苔白腻。

推荐处方:法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。

这个证型和五版中的“恢复期:肺脾气虚”相同,推荐处方都是香砂六君子汤的基础,只是六版在五版的基础上加了白术、甘草,用的更完整一点。

12

六版方案增加了“气阴两虚证”

恢复期:(2)气阴两虚证

临床表现:乏カ,气短,口干,口渴,心悸,汗多,纳差,低热或不热,干咳少痰。舌干少津,脉细或虚无力。

推荐处方:南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。

这个证型是六版新增的,五版中没有。

增加这个证型是很合理的,因为重证的肺部疾病过后,肺气虚和肺阴虚是存在的,善后用益气养阴的机会很多。

推荐处方是竹叶石膏汤和生脉饮的合方。

这是急性热病过后常用的善后方,如果有余热未清,热扰胸膈,心烦的表现突出的时候,也可以合栀子豉汤。

总之,六版方案较前几版更加完善,更加贴近临床,也更加体现出了“疫”的“秽浊”的特征。

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注