张某,女,72岁。2012年11月14日初诊。

主诉:头晕伴左侧肢体无力6小时。

患者昨夜3点多时发现左侧上下肢无力抬起,早晨起床后感头晕,肢体无力加重,遂来我院以“脑卒中”为诊断收入院。经头颅CT检查,未发现脑出血。但神经系统检查巴氏征阳性,左上肢肌力2级,左下肢肌力3级。以脑梗塞予以静脉点滴血栓通和川芎嗪粉针剂等治疗。

患者既往有高血压病史10余年。

刻诊:为争得最佳治疗时间,决定给患者服用中药。上午9点多诊见:神清,精神差,头晕,头重脚轻感,左侧肢体软弱无力,抬举障碍,活动不灵活。无头痛,无恶心呕吐,无汗,无口苦,纳可,眠可,口干渴,大便日1次,稍干,小便黄。舌质紫黯,舌体胖大,舌苔黄滑腻,脉细,寸浮微紧,关弦尺沉。

六经脉证解析:头晕头懵不适,头重脚轻,肢体无力,舌体胖大,舌苔滑腻,脉沉细弦,为太阴病,津血失于濡养,痰饮上犯。

肢体功能障碍,脉浮紧,为太阳表证,营卫郁闭,表不通透,血瘀痰凝。

口干渴,大便干,小便黄,舌苔黄,为阳明郁热。

六经辨证:太阳太阴阳明合病,属厥阴,寒热错杂,瘀痰互阻。

病机:营卫郁闭,表不通透,瘀痰凝滞化热生风上逆脑络。

治疗:《古今录验》续命汤:麻黄15g,桂枝15g,炙甘草15g,干姜15g,党参15g,当归15g,黄芩15g,川芎15g,杏仁15g,生石膏30g。3剂,每日1剂,水煎分4次服。嘱服药后盖被微汗,不可大汗,并要避风。

二诊:患者头晕头懵明显减轻,下肢感到有力了,复查头颅CT示:右侧基底节区脑梗塞。药已对证,上方将麻黄、桂枝各加至20g,加黄芪60g,继服3剂。

三诊:患者上肢肌力2+级,下肢肌力4级,上肢进步较慢,已可下地走动上方将当归、川芎各加至20g,黄芪加至90g,继服3剂。

四诊:患者上肢肌力3级,感到有握力了,下肢肌力4级,口干不渴,大便偏稀,小便可。舌质紫黯,舌体胖大,舌苔白滑,脉细,寸浮滑,关尺沉弦。

六经辨证:少阴太阴阳明合病。

治疗:《千金要方》小续命汤加黄芪:炮附子20g,麻黄20g,桂枝20g,赤芍15g,炙甘草15g,党参15g,黄芩15g,川芎20g,杏仁15g,防风30g,生姜30g(切片),黄芪90g。服药加功能锻炼,病情持续好转。

五诊:上方炮附子加至30g(先煎1个小时),出院带药5剂,后又门诊复诊1次,服药7剂,患者基本痊愈,没有留下后遗症。

六经方证病机辨析思路

从这个病案来看,患者主要表现为头晕伴左侧肢体无力,病位在头部和四肢。头位于上焦,而且“巅顶之上,唯风可到”,上焦属表,四肢百骸也属于表,脉证皆偏于表阳,所以这个表证就主要辨为太阳表证。

这个表证,是因虚损而风邪客于表,孙思邈在《备急千金要方·诸风》中说:“风邪入深,寒热相搏则肉枯,邪客半身入深,真气去则偏枯。”该案虽然不是外感风邪,但久病内伤血瘀痰凝化热生风上逆于脑、外犯于四肢,造成肢体功能障碍,病证反应于表位,就应当主要从风从表来论治。

年高久病之人,素有太阴水饮,水饮上逆于清窍,会头晕头懵。营卫郁闭,表不通透,痰瘀互阻可以化热,所以还夹杂阳明热证,为寒热错杂之证。

患者急性期因痰瘀化热生风,方证病机有太阳表证中风、阳明热伤津液营血、太阴痰饮上犯,为厥阴寒热错杂之证而偏于阳热,所以用《古今录验》续命汤开表透邪,清热降逆,养血活血,祛瘀痰凝滞。

《古今录验》续命汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》中的一个附方,附方条文说:“《古今录验》续命汤,治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。姚云:与大续命同,兼治妇人产后去血者及老人小儿。”

风为百病之长,风邪致病的特点多与筋及精神异常有关,如昏仆、喎僻不遂、语言不利等。正如张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中所说:“夫风之为病,当半身不遂。”

张仲景对这个特殊的表证冠以中风之名,就是指明此病要从风来论治。中风自古以来都是发病率非常高的大病、重病,如果得了中风,即现在的脑卒中,就可以据证应用续命汤来辨治。

四诊时改用《千金》小续命汤是因患者证舌脉已经变化了,证随机转,证变方亦变,观其脉证,知犯何逆,随证治之。

一般来说,中风急性期多见太阳阳明证。急性期过后,慢性久病和年高之人多会现出真阳虚损之象,少阴病的证舌脉就会显现,小续命汤证多见。

《备急千金要方·卷第八·诸风》说:“小续命汤,治卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,神情闷乱,诸风服之皆验,不令人虚。”

小续命汤方证病机为:少阴表虚,太阴寒饮,营卫郁闭,瘀痰凝滞,兼夹阳明郁热。

小续命汤中有一味重要的药物,那就是附子,附子是治疗中风必不可少的一味药。

《本经》说附子“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,踒躄,拘挛,膝痛,不能行步”。血瘕,踒躄,即腿脚绵软无力,肢体功能障碍。破癥坚积聚,就是强力祛风通络化瘀,既通脑络血瘀而祛风邪,又达四肢通经活络而治四肢痿躄拘挛。

中风的根本在于虚损而风邪入中,《本经》说黄芪:“味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”黄芪能补虚祛大风,益气补津液。加黄芪并重用,也主要考虑患者年高久病,络脉正气虚损较重,加黄芪以加强温里达表、益气通络的力量。

中风的治疗,疗程较长,要说服患者坚持治疗。孙思邈在《千金要方·治病略例》中说:“若治风病应服治风汤者,皆非三五剂可知也。自有滞风洞虚,即服十数剂,乃至百余日可瘥也。”

孙思邈在《千金要方》中收录了不少以驱散风邪为主的大、小续命汤等古方,经临证实践后认为“依古法用大、小续命二汤,通治五脏偏枯贼风”,“诸风服之皆验,不令人虚”。

续命汤治疗中风疗效是明显的。续命汤方证病机有太阳或少阴表证中风,络脉空虚,血瘀痰凝化火生风上逆,夹杂太阴寒饮上逆及阳明热伤津液。

续命汤的功能是:开泄祛风,透解太阳或少阴表邪,破除上焦血瘀痰凝,清热生津,降逆气而祛痰。主药就是麻黄和桂枝。

《本经》说麻黄:“味苦温。主中风,伤寒,头痛,温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。”

麻黄是一个宣通表里、透达内外的良药,不仅“主中风,伤寒”(《本经》),通腠宣郁,温经通阳,更重要的是,麻黄还能“破癥坚积聚”,“通九窍,调血脉”(《日华子本草》)。

桂枝:“味辛温。主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。”桂枝能宣散温通瘀痰饮互结阻滞的结气,疏利筋骨关节。

我们看续命汤系列方子,几乎方方都有麻黄和桂枝这两味药,说明中风的治疗一定要以表证为关键点,从风来论治。

麻黄配桂枝,通表透里,调和营卫,通阳活血,降逆祛痰化饮。目前,明白续命汤的奥旨,会用或善用续命汤的医生不多见,中医辨治中风疗效并不尽如人意,中风的治疗主要以西医为主,这实际上是丢弃了我们中医辨治中风的一个正确的思路、一个有效的经方。

作者毛进军

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