2020.10.31跟诊,这次主要回来学习的一个点就是“渴”的问题。当日遇到一个例子,就是服药之后,证解而渴。马老师解释为寒去欲解故也。临床常见方证:茯苓饮

本例原条文为“伤寒,心下有水气者,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解故也,小青龙汤主之。”

我们理解阴证会“不渴”,但是小青龙汤证是阳证,为什么也不渴。先说渴,渴的情况有阳明里热的渴,有湿证水饮不化的渴,有渴欲饮水、饮不解渴。那么不渴的话是阴证大多不会渴,因水饮内停。就算想喝水也是想喝热水。

回到原文,我们学过有渴的湿证,也有不渴的湿证。他们的区别在于不渴的湿证比渴的湿证更加阴寒一些,所以人感觉不到渴。小青龙汤证正是阴寒前提下的外感,外有表寒里有水饮的不渴。

本发热不渴,服汤药之后渴了。这个很常见,一般虚寒的患者服了药之后感觉到渴,想喝水,是因为里面温了,脾胃运行起来了,是病向好发展的反应。这时候表寒已经快去了,里面的湿也就快要解了。这里的渴,似乎可以想它为一种瞑眩反应罢!

这个原理不只适用于这个小青龙汤方证,我见过好多医案都是服用了利水渗湿、温阳化气,甚至发汗解表的方药以后,病人都会感觉到渴,都是废水得利,水缺则补的道理。还有亲自经历的一个服药之后口渴欲饮,但是荨麻疹症状消失的病例。人是一个反应敏感的整体,疾病说到底就是人体的自保模式,渴了是自己机体感觉到渴,这个时候就是说明渴是对的。这个渴不是一个病态的渴,而是一个良性的口渴。

一个渴证能定阴阳,但不是只一个渴证来定阴阳。

伤寒脉浮,小便不利,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。五苓散证毕竟是个阳证,有微微的热,所以五苓散证也有烦躁口干,所以用泽泻猪苓这些微寒的药物。它的渴除了有水气蓄结以外还有微微的热,所以说是水热互结于膀胱。那么茯苓甘草汤,也就是苓桂姜甘汤,为什么不渴。之前苓桂枣甘汤,苓桂术甘汤都没有提到渴。是因为茯苓甘草汤证有点内有微寒,所以主要用生姜,化饮的同时也在温阳。这里渴与不渴的问题提示了人体本身在同有水气蓄结的情况下,是有热还是有寒。

伤寒论提到渴的地方还有很多,再遇到类似典型再慢慢总结。

作者:张子彬

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