失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验,失眠在人群中的发病率为30%~35%。

经方经过千百年临床实践的验证,对后世疾病防治有着重要的指导意义。

何庆勇是中国中医科学院广安门医院心内科主任医师,何师坚持方证辨证,运用经方治疗失眠,在临床中疗效显著。

今天将何庆勇教授治疗失眠的临床经验整理如下,供临床优秀中医师参考学习。

失眠的病因病机

失眠中医学称其为“不寐”“不得卧”“不得眠”等,失眠受饮食不节、先天不足、情志内伤、劳逸失调、病久体虚等多种因素影响。

何师认为失眠的病机为虚实夹杂,主要包括阴虚、阳虚、气虚、血虚、火旺、痰浊、热蕴、气血郁滞等,导致心神失养或心神不宁,最终引起失眠。

失眠的病位主要在心,涉及肝、肺、脾、胃、肾等脏。

心为君主之官,主神明,若心阴不足,神明失养或心火炽盛,扰乱心神皆可导致失眠、心悸、烦躁等病症,重则影响其他脏腑;

肝藏血,若肝血不足,血不能养心则失眠,或情志内伤,肝气郁滞,血行无力而郁滞脉中,不通则痛导致失眠;

肺朝百脉,主治节,伤寒发汗过多或热病后期,余热伤及心肺之阴津,心阴不足导致失眠;

脾胃为气血化生之源,若脾胃运化功能失调,则会出现气血不足,心无所养,或内生水饮、痰湿等实邪,浊邪不降,上冲于心而引起失眠;

肾为水,心为火,若肾水不足,心肾不交则阴阳不和,导致心神失养,出现失眠。

经方辨治失眠九法

滋阴降火,交通心肾法

黄连阿胶汤

《伤寒论注》曰:“此病发于阴,热在于里。”素体阴虚,病发于少阴,虽感邪不久,然阴虚则邪易化热。

肾阴本不足,肾水不能上济心火,心火扰神而致失眠。

临床表现:

失眠,心烦,形体偏瘦,精神萎靡,口干舌燥,舌红少苔,甚则裂纹,脉微细或弦细。

辨证治法:

辨为阴虚火旺,心肾不交证;

治则为滋阴降火,交通心肾;

治疗方用黄连阿胶汤,药物组成:黄连12~15g,黄芩6~9g,阿胶珠9~12g,鸡子黄二枚,白芍6~9g。

方解:黄连苦寒;黄芩苦平主诸热,泻火除烦;阿胶珠甘平,主心腹,滋养心肾之阴;鸡子黄补阴血,解热毒;白芍与阿胶珠、鸡子黄合用滋养肾水,与黄芩、黄连配伍降心火。

何师认为运用本方有2个要点:

①鸡子黄不可缺失;

②鸡子黄不能够被溏心鸡蛋替代,否则功效锐减或无效。

临证加减:若腰酸痛,小便多,耳鸣,盗汗,可合用六味地黄丸;

若心烦,失眠,心悸甚则怔忡,可合用交泰丸;

若小便赤热,咽喉肿痛,口舌生疮,可合用导赤散。

养血柔肝,清热安神法

酸枣仁汤

《金匮要略正义》曰:“肝阴有亏,相火躁动,冲激上焦。”

素体劳累过度或情志不畅,久而阴血内耗,肝血不足,血不养心,虚久化热而致失眠。

临床表现:

失眠心悸,烦躁不安,眩晕,易疲乏,脾气急,舌红,苔薄黄,脉细数。

辨证治法:

辨为肝血不足,虚热扰神证;

治则为养血柔肝,清热安神;

治疗方用酸枣仁汤,药物组成:酸枣仁60~90g,知母、茯苓、川芎各10~20g,生甘草5~10g。

方解:酸枣仁入肝经,滋补肝阴;知母苦寒,滋阴清热生津;茯苓宁心止悸,养魂安神;川芎入肝经,疏肝理气;生甘草调和诸药,兼有补中、清热之效。

何师认为运用本方有3个要点:

①酸枣仁剂量必须大;

②服药时间晚饭前1h与睡前2h服用;

③若患者严重失眠或彻夜不眠,可改茯苓为茯神,效果更佳,无茯神时,可用茯苓配伍甘松替代。

临证加减:

若潮热盗汗,面赤,大便干,小便赤,可合用当归六黄汤;

若心悸明显,口干渴,疲倦健忘,面色无华者,可合用天王补心丹;

若耳鸣,头痛,面红目赤,阴部痒,可合用龙胆泻肝汤。

滋养心肺,清退虚热法

百合知母汤

《金匮要略心典》曰:“人之有百脉,犹地之有众水。”此病为误汗后或热病后期伤心肺阴液,治节不行,营阴不足,阴虚内燥,燥扰心神而致失眠。

临床症状:失眠,心烦,口干舌燥,口苦,小便不利,舌红,苔薄黄,脉微数。

辨证治法:

辨为心肺阴虚内热证;

治则为滋养心肺,清退虚热;

治疗方用百合知母汤,药物组成:百合20~30g,知母15~18g。

方解:

百合味甘平,入心、肺经,安神养阴;知母滋阴清热,润燥除烦,二药合用清心肺中虚热,滋养心肺阴液,共保心神。

何师认为百合病的主要方证为口苦,小便赤。

故只要出现以上2个症状多可合用此方。

临证加减:

若有呃逆、恶心呕吐、反酸等胃气上逆的表现,可合用滑石代赭汤;

若出现口干、口渴、欲饮水,苔少,可合用瓜蒌牡蛎散;若久咳,伴有黄稠痰,咽痛可合用桔梗汤。

滋阴清热,利水渗湿法

猪苓汤

《伤寒论类方》曰:“咳呕是水气,烦渴是阴虚。”此病为下利久者,水液代谢功能紊乱,阴液亏虚,日久化热,进而水热互结,上攻心神,导致失眠。

临床症状:

失眠,心烦,口干口渴,咳嗽,呕吐,腹泻,小便不利,舌红,苔少或无苔,脉弦数。

辨证治法:

辨为阴虚内热,水热互结证;

治则为滋阴清热,利水渗湿;

治疗方用猪苓汤,药物组成:猪苓、茯苓、阿胶珠、泽泻、滑石各15~20g。

方解:

猪苓甘平,清热除烦利水;茯苓宁心,健脾利水;泽泻、滑石甘寒,淡利渗湿,清热利小便;阿胶珠滋补肾阴。

何师运用本方有2个要点:

①遵循仲景本意,使用原方原量,每味药剂量需相同;

②本方不可用于汗出者,恐其利小便更伤真阴。

临证加减:

若口苦,腹满,按之疼痛,大便硬结,可合用大柴胡汤;

若下肢水肿或腹水,心悸,喘憋,面色黑者,可合用木防己汤;

若持续头晕,头昏沉,耳鸣,可合用泽泻汤。

补脾润燥,养心安神法

甘麦大枣汤

《金匮要略正义》曰:“积冷结气,郁久不开,变为火化,故脏气为之燥也。”

此病为情志内伤或病久郁而化火,耗损脏阴,心阴亏损,神不内守,导致失眠。

临床表现:

失眠,焦虑,郁郁寡欢,悲伤喜哭,紧张,舌淡红,苔薄黄,脉沉细。

辨证治法:

辨为心脾两虚,燥扰心神证;

治则为补脾润燥,养心安神;

治疗方用甘麦大枣汤,

药物组成:浮小麦90~120g,大枣20~30g,生甘草20~30g。

方解:

浮小麦入心经,清虚热,安心神;大枣、甘草补脾益气。

何师多年临床体会:

①浮小麦、甘草、大枣三味药缺一不可;

②浮小麦剂量必须大于90g,否则无效或疗效锐减。

临证加减:

若咽中有异物感,吐不出,咽不下,可合用半夏厚朴汤;

若往来寒热,胸胁苦满,喜呕,口苦,咽干,目眩可合用小柴胡汤;

若精神恍惚,口苦,小便赤,纳差,可合用百合地黄汤。

清透郁热,宽胸除烦法

栀子豉汤

《注解伤寒论》曰:“今热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。”

此病为汗、吐、下后,表邪已去,实邪亦出,然病不愈者,因正气已虚,胸膈仍留有郁热,热蕴于里,心神不宁导致失眠。

临床表现:

失眠,胸闷或胸痛,心中烦躁,坐立不安,身热,舌红苔黄,脉弦数。

辨证治法:

辨为热郁胸膈,心神不宁证;

治则为清透郁热,宽胸除烦;

治疗方用栀子豉汤,药物组成:栀子15~25g,淡豆豉9~15g(后下)。

方解:

栀子苦寒,入心、肺二经,清上焦胸膈郁热,解胸中烦躁;

淡豆豉辛凉入肺、胃二经,清上焦与中焦之热,邪在上者,轻而扬之,淡豆豉清胃热则邪从上出,故药后吐,是给邪出路的表现。

临证加减:

本方仅二味药,稍嫌力薄。

若久病后,正气虚少,少气懒言,则加炙甘草,意寓栀子甘草豉汤;

若反酸、恶心呕吐明显,加生姜,取意于栀子生姜豉汤;

若腹胀满,大便干,可合用栀子厚朴汤。

和解少阳,镇惊安神法

柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒发微》曰:“以阳明浮热,上蒙脑气,而为谵语,上犯心脏,而致烦惊。”此病为外感伤寒误下后,正气耗伤,邪气由表入里,少阳受邪,胆火上扰,导致失眠。

临床表现:

失眠,心烦,惊悸恐惧,口苦,胸胁不适,小便不利,肢体沉重,舌红,苔黄,脉弦数或脉滑数。

辨证治法:

辨为邪陷少阳,胆火扰心证;

治则为和解少阳,镇惊安神;

治疗方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

药物组成:柴胡18~24g,黄芩、生姜、桂枝、茯苓、生龙骨、煅牡蛎、磁石、党参、大枣、清半夏、生大黄各6~9g。

方解:

柴胡苦平,通心腹,通少阳之气;黄芩苦寒,清少阳之热;清半夏、生姜和胃化痰;桂枝解表;茯苓宁心安神,利水;大黄泻里热;生龙骨、煅牡蛎、磁石重镇安神;党参、大枣补脾益气,扶正祛邪。

何师认为运用本方技巧:

①因铅丹有毒,且药房不备,故铅丹常用磁石替代;

②生龙骨、煅牡蛎、磁石三药缺一不可,三药收敛神气而镇惊。

临证加减:

若出现身痛,后背恶寒,手足寒,可合用附子汤;

若出现舌暗有瘀斑瘀点,肌肤甲错,女子月经量多伴有血块,可合用桂枝茯苓丸;

若出现咳痰、呕吐呃逆、谵语明显者,可合用温胆汤。

调和营卫,滋阴潜阳法

桂枝加龙骨牡蛎汤

《金匮要略浅注》曰:“肾主闭藏,肝主疏泄,失精家,过于疏泄。”

此病为素体不足,加之虚劳过度,肝肾之阴耗损太过,阴阳本为互根互用,阴病及阳,阴阳不和导致失眠。

临床症状:

头晕目眩,脱发,腹痛,遗精,梦多,舌淡,苔薄白,脉虚或迟。

辨为阴阳营卫不和;治则为调和营卫,滋阴潜阳;

治疗方用桂枝加龙骨牡蛎汤。

药物组成:桂枝、白芍、大枣、生姜、生龙骨、生牡蛎各12~15g,炙甘草8~10g。

方解:

桂枝汤调和营卫;生牡蛎酸甘化阴;生龙骨辛甘化阳;二者合用固精止遗,滋阴潜阳。

何师临床经验为:必须用生龙骨、生牡蛎,生品功效主要为重镇安神,而煅品则常用于收敛固涩、敛汗止血等。

临证加减:

若气虚少气,乏力,肢体麻木,可加生黄芪,意寓黄芪桂枝五物汤;

若精神萎靡,腰膝酸冷,畏寒,小便不利,可合用八味肾气丸;

若小腹疼痛,心悸,虚烦不宁,面色白,可合用小建中汤。

化痰和胃,调和阴阳法

半夏秫米汤

《灵枢·逆调论》曰:“胃不和则卧不安。”此为胃中痰湿壅盛,上冲于心,痰蒙心窍,清窍不开,阳气痹阻,心神蒙蔽而致失眠。

临床症状:

失眠,呃逆嗳气,形体偏胖,纳差,大便黏腻,舌胖大,苔白腻,脉滑。

辨证治法:

辨为痰湿蕴脾,阴阳不和证,

治则为化痰和胃,调和阴阳;

治疗方用半夏秫米汤。

药物组成:清半夏30~35g,秫米40~50g。

方解:

清半夏甘温,入太阴、阳明、少阳经,半夏生于夏之半,能通阴阳,燥湿和胃,降逆化痰;

秫米甘温和中,益气健脾,养阴而通利大肠,李时珍说:“秫,取其益阴气而利大肠也,大肠利则阳不盛矣”。

二药并用化痰湿,补脾胃,开清窍。

何师运用本方经验:

①因药房不备,遵吴鞠通之意,可用薏苡仁替换秫米;

②本方药味少,功效较为单一,临床应注意经方叠用。

临证加减:

若腹部胀满,纳差,倦怠,大便不畅,可合用厚朴生姜半夏甘草人参汤;

若伴有腹满或胃痛,喜按,喜热饮可合用理中丸;

若发热,小便不利,口渴,水入则吐,可合用五苓散。

何师认为失眠的治疗主要以调和阴阳,补虚泄实为主,提出经方九法辨治失眠。

在临床工作中,面对复杂的病情时,应当谨记“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,分清缓急主次,结合多法共同治疗失眠。

《金匮要略》曰:“若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之。”

同时,失眠的调护是必不可少的,良好的心情及放松的心态,生活规律,饮食合理,适度运动,积极配合医师的治疗可有效改善失眠。

看完何师临床治疗失眠的9个方法,你是否颇有些收获,不如精炼一下,记录下来给身边的人分享分享,同时与自己的临床经验相结合,看看是否又有所悟!

好的经验值得分享给更多优秀的中医师们,祝热爱学习的你,早日成为药到病除的济世良医!

本文来源:华医世界

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