题目:学习经方的体会——经方的基本理论只是方证相应吗?

近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊,对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习,再一次对胡(希恕)——冯(世纶)体系有了更深理解,结合临床,对《伤寒论》中有些条文有了新的体会,与大家分享,有不足之处请同道多多指正。

去年五月,冯老赴加拿大讲学归来,我前往家中探望,重要的是请教方证对应之理,冯老说“现在是经方热,学经方,用经方,一定要学经方的理论,只学方证对应是片面的。”回来之后总想写一篇关于经方的主要内容的文章,一年多来总觉得不成熟,今就发表一些浅见,请各位张仲景参考。

一、经方的基本理论是什么呢?

1、经方的基础理论是八纲。即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳。

我们的祖先是根据人体患病后出现的症状用八纲辨证,同时用八纲辨药,选用适合的药物,求得方药对应而治愈疾病,体现了方正对应之理。这一理念的起源当追溯到神农时代。参考《汉书·艺文志》、《神农本草经》。

2、经方治病是顺应其势扶正祛邪。

经方医学是人类适应自然的经验总结。人类只有顺应自然而生存,顺应自然才能健康,不顺应自然才会生病,病后的治疗也是顺应自然之理。《神农本草经》到《汤液经法》再到《伤寒论》都是顺应自然,用八纲治病的经验总结,是有完整体系的,是单方方证到复方方证,再到合方方证发展传承的演化过程。从中我们可以看到古人认识疾病,认识药物,治疗疾病都是运用八纲,治疗都是顺应人体,扶正以驱邪外出。

二、经方六经辨证是从单方方证到复方方证,再到合方方证是方证对应的长期应用产生的。

《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》是一脉相承的,是具有独特的完整体系的。《伤寒论》的方证是由《神农本草经》的单方方证和《汤液经法》的复方方证发展而来的,《伤寒论》包括了单方方证和复方方证。经方的每一方证包括了该方的适应证,还包括了药物的采集、炮制、配伍、剂量、煎法、服法、服后人体的反应等。这说明经方既有理,又有法。经方家胡希恕先生说:“所谓法者,别阴阳,明六经,辨证辨脉,适宜的制裁方药之谓。”他又指出“《伤寒论》的六经来自八纲。”《汤液经法》可知表里,《伤寒论》第97条和148条论述半表半里是产生六经的关键。六经理论体系的形成,正确指导辨方证,求得方证对应,张仲景的贡献不可磨灭。

三、经方的辨方证是辨证的尖端。

胡希恕先生经过长期的临床实践和自身的深切体悟,总结出:经方的辨方证,是辨证的尖端。

方证对应不仅指方证对应体现在方药与证的对应,还体现在方药用量与病情的对应,药物的炮制与病情的对应,煎服法与病情的对应等方面。

1、方证对应不是简单的对号入座。我们都知道,在《伤寒论中》桂枝汤是发汗解表的,但是在第53条、54条是调和营卫止汗的。还有《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第1条妇人妊娠脉平,内外无病,无寒热,其人渴,不能食,细按脉稍细而弱,这是气血津液不足引起的妊娠反应,用桂枝汤健胃,生津液,补气血,调和营卫而愈。说明桂枝汤不但能发汗,还能止汗,不但能治外感,还能治杂病。

除此之外,《伤寒杂病论》中有的是论述方证对应治愈疾病的,有的是方证不对应而改用他方的,如《伤寒论》第26条服桂枝汤后大汗出,病转阳明,出现大热,大渴、大烦、脉洪大用白虎加参汤主治;如果无渴就用白虎汤主治。如果服桂枝汤后,表征仍在,无汗,心下满微痛,小便不利,用桂枝去桂加茯苓白术汤主治。这说明方证对应都有效,方证不对应都无效,正如冯世纶先生所说“按图索骥,不顾临床症状变化,简单机械地套用《伤寒论》原方,是达不到方证对应的。”我们必须遵六经辨证之道,用《伤寒杂病论》原方、合方,或用原方加减,力求方证对应治愈疾病。所以,经方辨方证是辨证的尖端,不是简单的对号入座。

2、方证对应治愈疾病还体现在药量与病情对应。如桂枝汤中桂枝、芍药的剂量都是三两,如果出现气上冲,桂枝的就为五两,就成了桂枝加桂汤,证变,方变,药量变,方名亦变。桂枝汤与桂枝加桂汤如此,桂枝汤与桂枝加芍药汤亦如此;四逆汤与通脉四逆汤亦如此;桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤还亦如此。常见有辨六经、辨方证正确,而虚实不对应,剂量不能恰好适应病情,未达到方证对应。如宋代许叔微《伤寒九十论》:庚戌五月,李氏病伤寒,身热头痛无汗,浑身疼痛,脉浮大而紧,予投以麻黄汤,数服终不得汗,又多用张苗烧蒸之法,而亦不得。予教令刺阳明,少间汗出遍身,一时间是夕身凉病退,就很说明问题了。

3、方证对应治愈疾病还体现在药物的炮制与病情的对应。在《伤寒论》中很多药物在临床应用中为了达到有效的预期目的,在不同的方剂中都有不同的炮制方法,如桂枝加附子汤治疗少阴病漏汗不止,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸时,振奋沉衰机能时,附子一枚,炮,去皮,破八片,而四逆汤治疗太阴病,温煦下元,温中回阳,治四肢厥冷时,附子也是一枚,但是是生用,去皮,破八片,也就是说,对于不同的证,做到方证相应,达到预期的治疗效果,经方用药,药物的炮制是非常重要的。如赤小豆发芽,麻黄打碎,牡蛎熬,吴茱萸洗,麦门冬去心等等。

4、方证对应治愈疾病还体现在药物的煎法、服法与病情的对应。一个方剂在治疗不同的疾病服法是不一样的,如桂枝汤发汗解表必须食热粥,盖被才能达到预期疗效,而在治疗妊娠反应时则不需食热粥,盖棉被。再如泻心汤在治疗心下痞是以麻沸汤二升渍之······分温再服,而在治疗上焦实热,吐血,衄血时是以水三升,煮取一升,顿服之,《伤寒杂病论》中治疗不同疾病用一个方剂其煎服方法不同者很多,这里不一一列举,这足以说明煎服法在方证相应中的重要性。

5、方证对应治愈疾病还体现在剂型与病情的对应。比如《伤寒论》第124条、125条中的抵挡汤和126条中的抵挡丸药物组成是一样的,治疗都是为了祛瘀血,但是病情不同,不峻烈急迫,抵挡丸是丸药用的煎法,每次服的少,服的次数多,达到最佳治疗效果。病情有轻有重,药味虽然相同,剂型不同,这在临床上也是很重要的。我在临床中治疗半身不遂为少阳阳明合病时,怕用承气辈泻下重时,将承气汤或桃核承气汤与蜜煎导合用,既能控制好剂量,还能达到预期的疗效。

经方家胡希恕先生是用一生在临床中体悟方证对应的内涵,经方家临床家冯世纶先生80多岁高龄还在临床中实践,总结,值得我学习,我等亦当继承,弘扬,争取做好一代经方传人。

作者:王宪武

单位:北京隆源中医门诊

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