患者情况

某某 女 1岁5月

就诊日期:2019年11月27日

主诉:多食易饥喜哭闹2月

现病史:患者2月前无明显诱因出现情绪急躁,喜哭闹,多食易饥,经当地医院诊断为甲亢,行相关检查及治疗后未见好转,经他人介绍前来就诊。

刻下症见:情绪急躁,喜哭闹,多食易饥,进食不愿停下,停下即哭闹,睡眠差,容易哭闹,大便不通,三日一行,大便干,如羊屎球状。舌红苔白腻,舌质红

辨证分析

辨证分析:患者多食易饥,大便不通,三日一行,大便干,如羊屎球状,考虑为阳明腑实证合并阳明里热,情绪急躁,喜哭闹,考虑为少阳病,综合辨证为少阳阳明合病,选用小柴胡汤清少阳里热,大承气汤通腑泻热,四逆散调畅气机,生龙骨、生 牡蛎、煅磁石镇静安神,炒麦芽、神曲消食化积,陈皮理气调中,连翘清透热邪,桃仁活血化瘀。

处方

处方:小柴胡汤合大承气汤加减

柴胡15g 黄芩10g 清半夏9g 党参10g 甘草10g 生姜10g 大枣15g 麸炒枳实15g 白芍20g 生大黄10g 芒硝5g 姜厚朴20g 桃仁10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 煅磁石30g 炒麦芽30g 麸炒神曲15g 陈皮15g 连翘15g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊结果

二诊:2019年12月18日

结果:患者服药后哭闹好转,不吃就哭好转,睡眠仍未改善,大便一日一行,大便酸臭。继续服用中药2周,巩固疗效。

辨证分析:加酸枣仁20g养心安神,大便通畅了,减大黄3g。

三诊

三诊:2020年01月08日

结果:患者服药后哭闹明显好转,不吃就哭明显好转,多食易饥好转,睡眠改善,大便酸臭明显好转,大便一日一行,患者家属高兴不已。

辨证分析:加合欢皮30g安神,继服7付调理。

学习体会

患者临床诊断为甲亢,应该有比较多的症状,但患儿年幼,1岁5个月,很多症状不能表达,但是可以通过观察小孩的食欲,大便等方面来帮助诊疗,患者食欲亢盛,表现为不吃就哭闹厉害,进食不愿意停下,应当辨证的看待这些症状,结合大便如羊屎球状,可知里热比较盛,且有阳明腑实证,应当用承气汤通腑泻热,清泻阳明里热,且患者表现为情绪急躁,喜哭闹,应配合小柴胡汤清少阳热,整体调节,诸证自消。

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