患者情况

某某 男 60岁

就诊日期:2019年11月20日

主诉:头晕眼花1年

现病史:患者1年前无明显诱因出现头晕乏力,经当地医院诊断为脑梗。行相关治疗后未见好转,近1月头晕眼花加重,经他人介绍前来就诊。

刻下症见:口干口中发黏,眼花,视物模糊,头晕,面色黄,易疲惫乏力,眠差。舌红苔白腻。

辨证分析

辨证分析:患者口干口中发黏,且眼花,视物模糊,头晕,乏力,考虑为实热郁于半表半里,循孔道往上涌,热冲至眼可见眼花,视物模糊,实热上冲至头面,故见头晕,应用小柴胡汤清半表半里之热。患者口中发黏,易疲乏,结合四妙散清热利湿,生龙骨、生牡蛎镇静安神,川芎,白芷,菊花引诸药上行而清热。

处方

处方:小柴胡汤合四妙散加减

麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝20g 生薏米15g 柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 党参6g 甘草10g 生姜5g 大枣5g 生龙骨30g 生牡蛎30g 川芎15g 菊花15g 白芷15g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊结果

二诊:2019年12月04日

结果:患者眼花略好转,仍有口中发黏,吃东西发甜。

辨证分析:加炒决明子15g清热明目,赤小豆20g 清热利湿。

处方:小柴胡汤合四妙散加减

麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝20g 生薏米15g 柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 党参6g 甘草10g 生姜5g 大枣5g 生龙骨30g 生牡蛎30g 川芎15g 菊花15g 白芷15g 炒决明子15g 赤小豆20g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

三诊

三诊:2019年12月04日

结果:患者眼花明显好转,头晕好转,面色黄好转。

辨证分析:加绵茵陈15g清热利湿。

处方:小柴胡汤合四妙散加减

麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝20g 生薏米15g 柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 党参6g 甘草10g 生姜5g 大枣5g 生龙骨30g 生牡蛎30g 川芎15g 菊花15g 白芷15g 炒决明子15g 赤小豆20g 绵茵陈15g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

学习体会

1、患者口中发黏,口苦,口中发咸等多种口中异味的感觉,可以考虑少阳热上冲孔窍,选用小柴胡汤清少阳半表半里之热,也可适当结合应用清热利湿药物,清利湿热,改善症状。

2、患者头晕,热上冲较为明显时,可以选用生龙骨,生牡蛎等药物可降上逆之热,也可结合钩藤平肝清热。

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