患者情况

某某 女 57岁

就诊日期:2019年11月20日

主诉:肝功能异常4个月

现病史:患者今年7月发现肝功异常,于他院诊断为肝功能异常,行相关治疗后未见好转,经他人介绍前来就诊。

辅助检查:2019-09-27生化:ALT:50↑(0-40),AST:178↑(0-45),GGT:52↑(5-35)。

既往史:乳腺癌术后,高血脂,高血压。

刻下症见:口干口苦,疲乏,双下肢沉重,腹胀腹痛,烧心,反酸,胃口差,眠差。舌红苔黄腻。

辨证分析

辨证分析:患者口干口苦,且眠差,考虑为少阳证之小柴胡汤证,患者疲乏,双下肢沉重,考虑为湿热下注,结合四妙散清热利湿,患者腹胀腹痛,烧心,反酸,考虑为太阴病,应用炒麦芽,神曲,消食化积,陈皮行气健脾。加白芍缓急止痛,枳实行气除痞,加炒山楂,生山楂化浊降酯,酸枣仁,五味子养心安神,垂盆草清热解毒,茵陈,紫草清热利湿。

处方

处方:小柴胡汤合四妙散加减

绵茵陈30g 紫草30g 柴胡20g 黄芩12g 清半夏10g 麸炒枳实15g 白芍30g 甘草10g 炒山楂30g 生山楂30g 垂盆草30g 麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝45g 生薏米30g 炒麦芽30g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 麸炒神曲30g 陈皮30g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊结果

二诊:2019年11月20日

结果:患者双下肢沉重及疲乏好转,仍有腹痛,反酸。

辨证分析:加浙贝母30g制酸。

处方

处方:小柴胡汤合四妙散加减

绵茵陈30g 紫草30g 柴胡20g 黄芩12g 清半夏10g 麸炒枳实15g 白芍30g 甘草10g 炒山楂30g 生山楂30g 垂盆草30g 麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝45g 生薏米30g 炒麦芽30g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 麸炒神曲30g 陈皮30g 浙贝母20g

14剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

三诊

三诊:2019年12月25日

结果:患者腹痛腹胀,反酸好转,睡眠好转。

辅助检查:2019-12-20生化:ALT:50↑→27(0-40),AST:178↑→94↑(0-45),GGT:52↑→40↑(5-35)肝功能好转,继续服用中药巩固治疗。

辨证分析:加虎杖30g清利湿热

处方

处方:小柴胡汤合四妙散加减

绵茵陈30g 紫草30g 柴胡20g 黄芩12g 清半夏10g 麸炒枳实15g 白芍30g 甘草10g 炒山楂30g 生山楂30g 垂盆草30g 麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝45g 生薏米30g 炒麦芽30g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 麸炒神曲30g 陈皮30g 浙贝母20g 虎杖30g

14剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

学习体会

1、当患者有脂肪肝,高血脂等病史,湿热比较重,可用生山楂与炒山楂合用,化浊降脂,当患者伴有烧心反酸等症状时,可加浙贝母等药制酸。

2、患者肝功能异常,转氨酶高时,可使用茵陈、紫草、虎杖、垂盆草等药物进行治疗,患者湿热较重,可用黄连等药物清利湿热。

图文编辑:汤怡婷 陈玉鹏

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