崔某某 女 53岁

就诊日期:2019年12月11日

主诉:手脚关节疼痛2个月

现病史:患者1年前无明显诱因出现手脚关节疼痛,肿胀,于当地医院就诊诊断为类风湿性关节炎,行相关治疗后未见好转,疼痛肿胀反复发作,经他人介绍前来就诊。

刻下症见:手指小关节疼痛肿胀,肩膀疼痛,肘部疼痛,脚部疼痛,四肢及关节怕凉,口干口苦,双下肢乏力,疲惫,眠差,腹胀,二便可。舌红苔黄腻边齿痕。

辨证分析

辨证分析:患者口干口苦,且手脚凉,考虑为气机不畅之四逆散证,加大白芍用量,取其缓急止痛之意,“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。结合患者手指、肩膀、肘部、脚部等多个关节疼痛怕凉,腹胀等症状,考虑为少阴太阴合病之桂枝芍药知母汤,葛根解表清里,缓解胳膊及肩膀疼痛,羌活、独活祛在表之风湿,酸枣仁、五味子养心安神,藁本祛风胜湿止痛。

处方

处方:四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g 枳实20g 白芍50g 甘草20g 桂枝30g 知母30g 防风10g 生麻黄10g 麸炒苍术12g 黑顺片20g 生石膏45g 粉葛30g 生姜10g 大枣15g 羌活15g 独活15g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 藁本20g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊结果

二诊:2019年12月18日

结果:患者疼痛未见明显好转,大便稀,小腹坠胀感。

辨证分析:加白芍30g增大缓急止痛之力,加附子10g,加藁本10g。

处方

处方:四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g 枳实20g 白芍80g 甘草20g 桂枝30g 知母30g 防风10g 生麻黄10g 麸炒苍术12g 黑顺片30g 生石膏45g 粉葛30g 生姜10g 大枣15g 羌活15g 独活15g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 藁本30g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

三诊

三诊:2019年12月25日

结果:患者手部小关节疼痛及胀痛明显好转,肩膀和肘部仍然疼痛,大便稀,小腹坠胀感好转。

辨证分析:加生麻黄5g增大缓急止痛之力。

处方

处方:四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g 枳实20g 白芍80g 甘草20g 桂枝30g 知母30g 防风10g 生麻黄15g 麸炒苍术12g 黑顺片30g 生石膏45g 粉葛30g 生姜10g 大枣15g 羌活15g 独活15g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 藁本30g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

四诊

四诊:2020年1月8日

结果:患者手部小关节疼痛及胀痛明显好转,肩膀和肘部疼痛明显改善。

辨证分析:减生麻黄5g,加滑石粉30g 淡竹叶30g清利湿热。

处方

处方:四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g 枳实20g 白芍80g 甘草20g 桂枝30g 知母30g 防风10g 生麻黄10g 麸炒苍术12g 黑顺片30g 生石膏45g 粉葛30g 生姜10g 大枣15g 羌活15g 独活15g 炒酸枣仁30g 醋五味子30g 藁本30g 滑石粉30g 淡竹叶30g

7剂,颗粒剂冲服,早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

学习体会

1、患者疼痛较重,且伴有手脚凉的症状,可以用四逆散行气解郁,且可白芍用量,取其缓急止痛之力,若用大剂量白芍后,患者大便偏稀,可等疼痛缓解后再调整白芍用量。

2、若用药后疼痛略缓解,可适当加大白芍、附子、麻黄的用量,增强其止痛之功。

3、针对此类类风湿性疾病,可用生麻黄止痛的效果较炙麻黄更佳。

编辑:汤怡婷 陈玉鹏

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