患者赵某,女,57岁,2019年6月8日就诊。

主诉:少腹胀痛便秘6个月。

现病史:患者于8个月前外伤导致骨盆骨折,与当地医院骨科住院治疗后在家平卧修养,两个月后患者自觉小腹胀痛,伴有大便干结,无 恶心呕吐,随用开塞露纳肛大便得下,但腹胀痛未减。一周后症状未缓解而就诊于县医院,X光片提示:肠管大量积气,未见气液平面。

服用四磨汤口服液和麻仁润肠丸一周,便秘稍有好转,但腹胀痛依旧。后又就诊于中医院,服用中药近20余剂,症状未见改善,且出现心烦、易怒、口苦、纳差、周身痛、失眠。经大夫建议又就诊于河北省荣军医院,诊断为焦虑症。住院后抗焦虑治疗28天,周身痛缓解,余症同前。

后又就诊于北京协和医院,诊断为不完全性肠梗阻,经灌肠输液治疗后自觉症状丝毫未减而出院。刻症:胸胁满闷、心下不适、少腹胀痛、便秘、小便可,心烦易怒、口干苦,不欲饮水,失眠多虑,因腹胀而不能久坐,平卧症状缓解,夜间休息时未有不适。舌质黯边瘀点苔薄黄脉弦涩。余(—)

分析

分析:患者胸胁满闷,少腹胀痛、心烦口苦为少阳病,心下不适、口干、便秘为阳明病、口干不欲饮水舌质紫暗边瘀点为体内有淤血。辩证为:少阳阳明合病夹淤。

依伤寒论【103】太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

【106】太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

【124】太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

处方:大柴胡汤合桃核承气汤合抵当汤加减

柴 胡 15黄 芩 12 赤 芍15清半夏 15

生 姜15 枳 实 10 大 黄 10(后下)大枣10

桃 仁10 桂 枝 12 炙甘草 6 芒硝 6

水 蛭 6 合欢皮15

7剂

嘱其放松心态,注意休息,停服度洛酮、阿戈美拉丁、舒必利、艾司唑仑、酚酞片等药, 改服黛力新一次一片 ,早、中 各一次。

二诊

二诊2019年6月16日

患者服上药后,大便干结好转,2~3天一次,量可,口苦心烦似有好转,心下不适减,少腹胀痛未见明显改善,睡眠每天4~6个小时。药见初效,继于原方加减

柴胡 24 黄芩 12 赤芍20 清半夏 15

生姜 15 枳实 10 生大黄12(后下)大枣10

桃仁 10 桂枝 15 炙甘草 6 芒硝 10

水蛭 6 地鳖虫10合欢皮15

7剂

三 诊

三诊2019年6月24日

患者服上药后,自述心情大有好转,大便一天一次~两次,质偏稀烂,黑褐色,腹胀痛好有十分之三,身上轻松多了,睡眠质量亦有改善。查其舌脉同前。药见成效,继于原方加减。

柴胡 24黄芩 12 赤芍25清半夏 15生姜15 枳实 10 生大黄 6(后下) 大枣10 桃仁 10 桂枝 15 炙甘草 6 芒硝 6水蛭 6 地鳖虫15 合欢皮15

14剂

四诊

四诊2019年7月13日

患者服完上药后症状大有好转,自认为已无大碍,并特告知已上班工作3天,除稍感觉腹胀痛外已无不适。舌质暗淡苔薄白,脉弦细,依前方加减善后。

百 合30地 黄20柴 胡 24 黄 芩 12 赤 芍20

清半夏15 生 姜15枳 实10 生大黄 6(后下)

大 枣10桃 仁10 桂 枝15 炙甘草 6 芒 硝 6

地鳖虫15 合欢皮15

7剂

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