患者田某,女,53岁,2020年8月30日就诊。

主诉:嘴角不自主抽动3个月。

患者3个月前因琐事发生争吵后出现心烦,睡眠差,嘴角不自主抽动,就诊于医院行脑CT、脑电图检查未见异常。

考虑植物神经功能紊乱、面肌痉挛?

予维生素 B1、谷维素、氯硝西泮等药物治疗,两周后心烦、睡眠差症状好转,嘴角抽动未见改善,经人介绍来诊。

刻症:

两侧嘴角不自主抽动,时一侧时两侧,皮温、感觉正常,心烦易怒,口干、苦,不喜饮,胸闷,善太息,头昏沉、时有晕感,入睡困难,纳可,二便可,舌体胖、质红、苔白滑腻,脉象弦滑。

分析:

患者平素肝气不舒加之琐事争吵,导致气机逆乱,气机不畅则胸闷、善太息,挟痰上逆阻滞面部脉络,气血运行不畅,筋脉失养则拘急导致抽动,上犯清窍则头昏沉、眩晕,肝胆郁热则口苦,邪热上扰心神则心烦易怒、睡眠差,舌胖大苔白滑腻为脾虚痰饮之外候。

诊断:郁症《肝气不舒、气滞痰浊阻络证》

六经辨证分析:少阳、阳明、太阴合病夹饮

胸闷善太息、口苦、脉弦属少阳。

口干,心烦易怒、眠差属阳明。

头昏沉、眩晕、苔白滑腻、脉滑属太阴

嘴角抽动考虑水饮上犯。

据伤寒论:

263:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。

96:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕, 或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利, 或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

76:发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,桅子鼓汤主之;

67:伤寒若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧, 发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。

处方:小柴胡汤合栀子豉汤合苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎、天麻

茯苓(选) 30g,桂枝(选) 20g,白术(选) 20g,泽泻(选) 30g北柴胡(选) 20g,黄芩(野)10g,清半夏(选)15g,党参(选) 10g,炙甘草(选)10g,生龙骨(选)(先煎) 45 g 生牡蛎(先煎) 45g,生姜 10g,天麻(选) 15g,炒栀子10g,淡豆豉10g,7剂

嘱其放松心态,调节情绪,做脸部局部按摩,多参加娱乐活动,停服西药。

2020年9月10 日二诊

服药七天后,自觉胸闷、口苦心烦症状好转,口角抽动发作次数减少,睡眠较前亦有好转,心情大好,舌脉同前,药已见效,予原方加炒僵蚕12g增强通络止痉。

2020年9月17日三诊

患者自诉服完药后除偶尔嘴角抽动发作外其他症状已不明显,表示感谢。要求再服药巩固,舌质红,苔白微腻、脉弦。予上方减栀子、豆豉、7剂善后。

作者:李东海

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