前言:胃食管反流病主要表现为烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽部不适、反胃、口苦、嗳气等症状。本病以 “逆”“热” “郁”为基本病机特点,有虚实之分,实有痰、热、湿、郁、气、瘀,虚以脾胃虚寒、胃阴不足为主。本文从桂枝类方、柴胡类方、半夏类方、泻心汤类方,以及橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤、乌梅丸等论述系列经方辨治胃食管反流病的临床运用,从辨证分型对各方进行归类。

桂枝类方

桂枝类方运用于胃食管反流病中,主要有桂枝加桂汤、小建中汤、黄芪建中汤,主治中焦虚寒诸证。桂枝加桂汤为桂枝汤重用桂枝,具有温通心阳、平冲降逆之功; 小建中汤由桂枝加芍药汤,重用饴糖组成,然其理法与桂枝汤有别; 黄芪建中汤为小建中汤加黄芪,增强其补中之功。本方用于胃食管反流病中,重用桂枝为平冲降逆,治疗脾胃虚寒之呕吐、吞酸,以呕吐清冷、上腹畏寒喜暖为主症。全方温中补虚、缓急止痛、平冲降逆,又调和阴阳,柔肝理脾。临床中多无饴糖,张声生教授予百合代之,百合能益阴和胃,又不过于滋腻; 中焦虚寒中者,可改白芍为土白芍,亦可加附子,为桂枝加附子汤; 心烦失眠者,可加龙骨、牡蛎,为桂枝加龙骨牡蛎汤; 反酸重者,可改牡蛎为乌贼骨、煅瓦楞子。

柴胡类方

柴胡类方运用于胃食管反流病中,主要有四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,主治肝胃不和诸证。反流性食管炎常见口苦咽干、心烦喜呕、胸胁苦满、胸中烦等少阳证特点,临床多责之肝胆,或为肝气郁滞、或肝胆湿热、或肝郁脾虚、或胆热脾寒,致脾胃升降失常,浊气上逆。临床多见情志抑郁或因情志不疏、压力而致发病或加重者。

临床选用四逆散疏肝和胃; 兼肝郁有热者,可用小柴胡汤梳理少阳、清肝和胃;兼便秘、心烦重者,予大柴胡汤疏肝和胃降逆、清热通腑泻浊、调和脾胃升降; 兼心烦而便溏,为胆热脾寒,予柴胡桂枝干姜汤清肝胆之热而去中焦之虚寒。临床中胸脘痞塞、中焦气滞者可加佛手、香橼增强其疏肝和胃之功; 肝郁化热,热入血分面红耳赤者,可加郁金、赤芍清肝胆之热;肝经湿热壅滞者,可加龙胆草增强黄芩清热利湿之功; 或大便硬实难下,加芒硝增强通腑泻热之功,为柴胡加芒消汤; 心烦不安者,可加龙骨、牡蛎镇静安神、抑酸止痛,为柴胡加龙骨牡蛎汤之意,但多不用铅丹; 有血瘀之象者,可予四逆散加当归、生地、川芎、桃仁、红花等,为血府逐瘀汤之意。

半夏类方

半夏类方运用于胃食管反流病中,主要有小陷胸汤、半夏厚朴汤、大半夏汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤,主治痰湿诸证。《诸病源候论》曰:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息醋臭”,可见痰阻气逆是胃食管反流病的主要病机之一。

如胃食管反流病以咽喉反流为主要表现者,可见 “咽中如有炙脔”,予半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰; 见舌苔黄厚腻,胸脘痞满,或见大便秘结者,为痰热结胸证,予小陷胸汤,清热化痰,宽胸散结。如脾胃虚寒呕吐,为寒痰内蕴者,予半夏、党参、生姜,为大半夏汤补中降逆; 小半夏汤为半夏、生姜组成,为祛痰止呕之良药,加茯苓健脾消痰,或加苏叶宽中止呕,或加黄连配半夏,为辛开苦降止呕之法。

泻心汤类方

泻心汤类方运用于胃食管反流病中,主要有半夏泻心汤、甘草泻心汤、乌梅丸、附子泻心汤、黄连汤,主治寒热错杂证。半夏泻心汤主治心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄,病机为寒热互结其中,清浊升降失常,用于胃食管反流病中,以半夏配黄连,黄连、黄芩配干姜辛开苦降,和胃降逆。寒热错杂,以脾胃虚弱为主,见大便稀溏,选用甘草泻心汤; 口疮时作,湿热中阻,则加黄柏、砂仁,寓封髓丹之意。反胃呕吐,久痢不止,脉沉细或弦紧,可用乌梅丸苦酸并用、寒热并进。胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,予黄连汤平调寒热,和胃降逆。若阳虚于外,热结于胃,主治 “心下痞,而复恶寒汗出者”,扶阳固表,泄热消痞。

茯苓类方

茯苓类方运用于胃食管反流病中,主要有茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、五苓散、真武汤,主治水饮内停证。呕吐或反清水,畏寒,舌苔白滑、脉弦滑或沉紧,为脾虚水饮内停、中焦气机不畅所致,予苓桂术甘汤健脾温阳化饮; 呕吐重,或吐后,可加生姜去白术,为茯苓甘草汤之意; 兼腰腹困重者,去桂枝加干姜,为甘草干姜茯苓白术汤(肾着汤);饮水即吐,见水逆者,可予五苓散; 脾肾虚寒,反酸不止,可予真武汤。

其他方剂

吴茱萸汤:

温中补虚,降逆止呕,用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆之呕吐或吐酸,见吞酸嘈杂,食后干呕,或呕吐酸水,或吐涎沫,胸满脘痛,畏寒肢凉,甚则手足逆冷,大便稀溏,舌淡苔白滑,脉沉迟者,可加黄连,为左金丸之意,清泻肝火,制酸降逆止呕,吴茱萸配黄连辛开苦降,和胃降逆,临床中根据寒热之偏重,可调整二药的用量比例。

橘皮竹茹汤:

降逆止呕,益气清热,用于胃虚有热之呃逆反酸者,症见呃逆或干呕,虚烦少气,口干,舌红嫩,脉虚数。诸药合用,补胃虚,清胃热,降胃逆,且补而不滞,清而不寒。

旋覆花代赭石汤:

降逆化痰止呕,益气和胃补中,用于脾虚痰壅之呃逆、呕吐、反酸等症。

奔豚汤:

和胃降逆,活血消瘀,由川芎、当归、芍药、半夏、黄芩、甘草、葛根、生姜、甘李根白皮组成。症见有气从腹上直冲胸脘、咽喉,发作时痛苦剧烈,或腹痛,或往来寒热。

旋覆花汤:

“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”,治肝脏气血瘀滞疼痛,予旋覆花加茜草,降逆和胃、活血消积。

麦门冬汤:

滋养肺胃,降逆和中,用于胃食管反流病见胃阴不足证者,症见呕吐,纳少,呃逆,口渴咽干,舌红少苔,脉虚数。

百合地黄汤:

滋阴清热,症见 “如寒无寒,如热无热,时而欲食,时而恶食,口苦,小便赤”,胃食管反流病阴虚内热盛者用之。

辨证选方

胃食管反流病以 “逆” “热” “郁”为基本病机特点,以痰、热、湿、郁、气、瘀为实,以脾胃虚寒、胃阴不足为虚,又有虚实夹杂,寒热错杂的临床表现。

临床根据其不同证候表现选用不同经方。气郁者,可选用四逆散疏肝解郁和胃;气郁痰阻者,予半夏厚朴汤行气降逆、化痰开郁;郁而化热,肝胆郁热者,予小柴胡汤疏肝利胆和胃; 兼腑气不通者,选用大柴胡汤通腑泻热; 兼有脾胃虚寒者,选用柴胡桂枝干姜汤清胆热,温脾阳; 痰壅生热,予小陷胸汤清热涤痰; 气滞血瘀,可加减选用奔豚汤、旋覆花汤; 脾胃虚寒者,予吴茱萸汤、黄芪建中汤健脾温阳散寒,兼心悸者可加减选用桂枝类方; 脾胃虚弱、痰饮内生者,予旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤; 脾胃虚弱,水饮上逆者,予五苓散、苓桂术甘汤加减。胃阴不足者,予麦门冬汤滋阴和胃; 阴虚生热,予百合地黄汤滋阴清热; 寒热错杂,见中焦痞塞者,予半夏泻心汤; 脾胃虚弱重者,或兼见腹泻者,可予甘草泻心汤; 上热下寒,可选用乌梅丸、黄连汤。

作者周强等

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