现代医学中精神疾病主要是指精神分裂症,躁狂症、抑郁症、神经官能症(焦虑、恐惧等)、神经衰弱、癔症等,属中医 “癫’“狂’“痫’“郁证’“不寐’“奔豚’“惊悸’“脏躁’ “梅核气’“百合病”等范畴。笔者查阅了近年来国内有关经方对精神疾病治疗的临床报道,整理分析如下,以冀对深入挖掘研究仲景经方在临床的应用提供一些帮助。

1柴胡汤类方的运用

柴胡汤类方是仲景八法之一和法的具体运用,有和解少阳、调达气机、宣通内外、运转枢机之功效。常见的治疗精神疾病的柴胡汤类方有大、小柴胡汤、柴胡龙骨牡蛎汤、四逆散等。

1.1小柴胡汤

此方是少阳病主方。“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上焦,必自愈。”266条“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”267条“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”仲景擅用小柴胡汤和解少阳,宣通气机,而胸满心烦自除。临床上许多精神疾病,诸如抑郁症和躁狂抑郁等情感性精神障碍、癔病(梅核气)、更年期综合征、神经官能症、小儿多动症等都与枢机不利及疏泄失调密切相关,临证时以小柴胡汤为基础方化裁,每能收到良效。韩志琴1将60例单向抑郁症患者分为两组,对照组用盐酸氟西汀治疗,治疗组用小柴胡方加减方治疗。结果:治疗组有效率为90.0%,对照组为66.7%,两者比较有显著性差异(P<0.05),而且治疗组无任何副作用。对照组有5例出现不同程度的药物不良反应。陈铁龙2等用小柴胡汤加味合二仙汤治疗围绝经期心理疾病56例,另设对照组52例,用尼尔雌醇合谷维素治疗2个月。结果显示,治疗组总有效率92.86% ,与对照组78. 85%相比有统计学意义。此外,小柴胡汤在治疗神经官能症3、梅核气4、小儿多动症5等方面均取得良好的临床疗效。

1.2大柴胡汤

“太阳病,过经十余日,及二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”大柴胡汤主治少阳兼阳明里实证,功能和解少阳、通里泄热。凡气郁化火,或湿热蕴结以致疏泄失常,引起精神疾病发作,属实证、热证者皆可用之。经方大家胡希恕6擅长用大柴胡汤治疗脑系疾病,如癫痫、精神障碍等,效如桴鼓。

1.3柴胡龙骨牡蛎汤

“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。”柴胡加龙牡汤和解少阳,通阳泻热,兼以重镇安神。药理研究发现,本方可调节中枢兴奋与抑制的平衡,并具有镇静、抗癫痫、抗应激、抑制自发活动及安眠等作用。现代临床多用于治疗精神分裂症、抑郁症、神经官能症、失眠等精神系统方面的疾病,辨证有痰热内扰者尤效。王云等7以本方治疗首发精神分裂症,治疗70例用柴胡龙骨牡蛎汤加减合氯丙嗪治疗,与单纯用氯丙嗪治疗的对照组66例对比观察,结果治疗组与对照组在有效率方面差异不显著,但在不良反应如锥体外系反应,活动减少、抗胆碱能力、体质量增加、头昏、视物模糊、心率变化方面,治疗组发生率显著低于对照组(P<0. 01)。张龙生8将63例抑郁障碍患者随机分成两组,治疗组32例用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗,对照组31例用帕罗西汀治疗,疗程为6周。结果:治疗组总有效率为84.4%,对照组为87.1%,组 间差异无显著性意义(P>0.05),但治疗组仅1例出现恶心, 对照组有14例出现不同的药物不良反应。

1.4四逆散

“少阴病,四逆、其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”此方是疏肝理脾、肝脾同治之方。现代临床多用于治疗抑郁症、失眠、躯体形式障碍等疾病。钟旭敏等9将103例卒中后抑郁症患者随机分成两组,治疗组52例,对照组51例。在对症治疗的基础上,治疗组以四逆散加减治疗,对照组用百优解治疗,总疗程2个月。结果为治疗组总有效率为80.77%,对照组为 68. 63%,治疗效果确切。王冬柏等10将102名顽固性失眠的门诊病人分成两组,治疗组51例,用四逆散加减治疗;对 照组51例,用安定片、谷维素治疗。结果显示,睡眠改善总有效率治疗组为94.1%,对照组为72. 5%,两组比较,差异 有显著性意义(P<0.01)。谢忠礼11用加味四逆散颗粒治疗恶劣心境患者38例(治疗组),与氟西汀组(对照组30例) 作对照。结果显示治疗组在改变易生气(激惹)和大便干燥、焦虑、躯体化因子及自卑绝望因子方面优于对照组。

2泻心汤类方的运用

泻心汤类方虽与柴胡汤类方同属和法范畴,然又有其自身特点。泻心汤证基本病机为脾胃气虚,胃气不畅,寒热并存,虚实夹杂。该类方温清并用,甘苦兼施,共奏调和寒热,辛开苦降,虚实兼顾,补益脾胃之功。常见的治疗精神疾病的泻心汤类方有甘草泻心汤、半夏厚朴汤等。

2.1半夏厚朴汤

《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。中医学认为梅核气属气、痰、瘀三邪互结,气机不畅所致。可归属于“郁证”范畴。现代临床大量用此方治疗癔症(梅核气、奔豚病)、抑郁症、失眠、更年期综合征等。周鹏等12将72例青年抑郁症且符合郁病肝气郁结证者随机分为两组,治疗组予盐酸氟西汀与半夏厚朴汤加味治疗,对照组予盐酸氟西汀治疗。结果,治疗组总有效率97.2%,优于对照组77.8%(P<0.05)。赵建欣等13用半夏厚朴汤合丹振逍遥散治疗梅核气40例,结果治愈28例,好转9例,未愈3例,总有效率为 92.5%。此外,刘丽明14用此方加减治疗女性更年期综合征36例,治愈25例,显效9例,无效2例,总有效率为 94.4%。

2.2甘草泻心汤

“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》曰:“狐惑之为病,状如伤寒, 默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉者惑,蚀于阴者为狐。不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声嘎,甘草泻心汤主之。”现代医学主要用本方治疗口腔溃疡及白塞氏病,在治疗精神疾病上主要用于神经官能症,神经衰弱,失眠等。张丽等[15]治疗胃肠神经官能症门诊病人39例,以甘草泻心汤加味,结果19例治愈,20例有效。李小飞[16]治疗1例40余岁重症神经衰弱患者,患者主要表现为失眠、易惊、气上冲心、头眩心悸、吞酸喜噫等,用此方治疗后,睡眠大佳,各病俱除。

3承气汤类方的运用

承气汤类方属下法的具体运用。临证时患者出现神志改变,辨证只要具备邪热炽盛,燥结里实,腑气不通,皆可考虑用通腑泻热法治之,根据病机侧重点的不同,分别选用三承气汤等。常用的治疗精神疾病的承气汤类方有三承气汤、 核桃承气汤、抵当汤等。

3.1三承气汤

专为阳明腑实热证而设三承气汤证演绎了病情由轻至重的发展过程,但神志改变的基本病机皆因燥热结聚于肠,腑气壅滞,浊热上扰心神而致。治宜通下腑实,泻热。现代医学常用此方治疗精神分裂症、躁狂症等重症精神病。梁宝利将49例诊断为狂症的病人用大承气汤加味治疗,方药组成:大黄60g,芒硝10g,枳实15g,厚朴15g,桃仁15 g,远志15g,石菖蒲15g,胆南星15g,日1剂,水煎分2次服,15d为1个疗程。结果,治愈38例,显效6例,无效5例,总有效率89.8%。丁德正18利用三承气汤治疗精神疾病,取得良好的效果,并指出三承气汤方中大黄用量不宜低于30g,且大黄宜后下,煎煮时间在10分左右,否则难收通便泄热或峻下热结之效。

3.2核桃承气汤

原为太阳蓄血证而设。“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”抵当汤见“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。如狂或发狂、喜忘皆因瘀热互结,上扰心神,神明昏乱所致,病位在脑,临床辨证时应注意”瘀”“热”见证。大量临床及现代药理研究均证明了运用桃核承气汤与抵当汤治疗脑系病症疗效肯定。现代多运用此两方治疗周期性精神病(经期发狂)、精神分裂症、脑外伤后精神障碍等疾病,以少腹急结或硬满疼痛,发狂或健忘,小便自利,舌紫暗,脉沉涩或沉结为辨证要点,瘀热互结轻者用桃核承气汤,重者用抵当汤。赵新军19用桃核承气汤治疗脑外伤后精神障碍3例,均奏效。丁德正20认为无论是下焦蓄血,或其他因素所致之瘀热互结,若辨证准确,施之效果卓然,并用此方加减治愈了周期性精神病、产褥期精神病、急性脑外伤性精神障碍、强迫性神经病患者。

4其他经方的运用

4.1桂枝汤类方

代表方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等。用此类方化裁,治疗失眠、神经症、神经官能症、癔病(奔豚气)、更年期综合征等多种疾病,疗效显著。丁德正用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗梦交失精、手淫过度等致气上冲、心悸等精神症状的抑郁性神经症、慢性反应性精神病、疑病性神经症、强迫性神经症、感应性精神病患者, 疗效确切。赵会忠22治疗72例门诊辨证为心阳虚的心血管神经症患者,用桂枝甘草汤加减治疗2~4周,结果显效50例,有效17例,无效4例,总有效率93.1%。谈平23用桂枝 甘草龙骨牡蛎汤加味治疗失眠的门诊病人60例,方用桂枝6g,炙甘草12g,牡蛎30g,龙骨30g,酸枣仁15g,夜交藤15g,日1剂,浓煎取汁200mL,分2次口服,对照组则60例则用思诺思(酒石酸唑吡坦片)治疗,2周为1个疗程。结果显示,治疗组总有效率为90.0%,对照组为71.7% ,两组比 较差异有统计学意义(P <0.05)。此外,张丽宠等24用桂枝加桂汤加减(桂枝25g,白芍20 g,生姜3片,大枣1枚,当归20g,干姜1 g)治奔豚气2例取得良效。

4.2黄连阿胶汤、酸枣仁汤

“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”临证以口燥咽干,心烦不眠为其主要特征。药理研究发现,该方具有镇静、抑制中枢兴奋性,抗焦虑等作用。临床常用本方化裁,治疗证属心肾不交之抑郁症、更年期综合征、顽固性失眠等病。何丰华等将160例阴虚火旺型失眠患者随机分为2组,治疗组80例 采用黄连阿胶汤(基本方:黄连10g,阿胶(烊化)20g,鸡子黄2枚,黄芩25g,白芍30g,生地黄40g,玄参25g,生代赭石40g,生龙骨25g,生牡蛎25g,酸枣仁25g,夜交藤50g,其他随证加减)治疗。对照组80例用柏子养心丸治疗。疗程为1个月。结果治疗组总有效率92.5%,对照组为70.0%,两组比较,有显著性差异(P<0.01)。王新本26等 对符合中医心肾不交型的200例焦虑症患者,用黄连阿胶汤加味治疗,结果治愈136例,显效40例,无效24例,总有效率为88%。徐国祥用黄连阿胶汤加减治疗抑郁症38例,基本方:黄连3g,黄芩、白芍、石菖蒲、柴胡各10g,浮小麦30g, 炙甘草10g,炒枣仁15g,郁金10g,阿胶10g,大枣5枚。其他随证加减,治疗2~6个月。结果治愈19例,好转16例,无 效3例,总有效率92%。邹迎春28用加味黄连阿胶汤治疗绝经期综合征78例,总有效率为96.2%。《金匮要略•血痹 虚劳病脉证并治第六》曰:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。临床上常用酸枣仁汤作为基本方进行加减或与他方合方治疗各种失眠症、焦虑症、精神失常、神经官能症、更年期综合征等。袁梦石29将134例不明原因性失眠患者随机分成治疗组69例,对照组65例。治疗组口服酸枣仁汤加味(基本方:酸枣仁30g,茯苓15g,川芎10g,知母10g,龙齿(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,丹参20g,生地黄20g,夜交藤15 g,黄芪15g,黄连5g,甘草5 g),对照组口服艾司唑仑治疗,治疗15d后判断疗效,结果治疗组有效率91.3%,对 照组为81.5%,两组比较P<0.05。弓慧珍30用酸枣仁汤 合甘麦大枣汤治疗心阴(血)亏虚型精神失常46例,15d为1个疗程,治疗2个疗程,结果总有效率为93.5%。袁梦石用酸枣仁汤加减(基本方:酸枣仁15g,茯苓12g,知母9g,黄连6g,大黄6g,甘草3g)治疗脑出血急性期狂躁型精神障碍32例,对照组33例用地西泮治疗,两组均予常规脱 水护脑,降压等对症支持处理。结果:治疗组有效率为 68.8% ,对照组有效率为42.4%,两组比较差异有统计学意义。

4.3栀子豉汤

汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之,阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊儂,舌上胎者,栀子豉汤。本方为清宣胸中郁热,治虚烦懊恼之良方。栀子豉汤的特点在于能够通过清心除烦而达安神助寐效果,故对一些失眠、精神障碍、郁证等所致的心烦、焦虑不寐的病人有良效。卢雨蓓对43例以失眠为主证,而舌脉见有正虚夹湿热之象的患者,以栀子豉汤加减治疗,结果:显效34例,有效7例,无效2例,总有效率为95.4%。陈献明将33例脑外伤所致精神障碍33名随机分成两组,对照组14例,只采用基础治疗;治疗组19例,在基础治疗的基础上加用栀子豉汤加减治疗,方剂组成:栀子10g ~15g,香豉10 ~ 15g,丹参20 ~30 g, 生龙骨20~30g,生牡蛎20 ~30g,远志12 ~15g,服药7d 后判断疗效。结果,治疗组所有精神症状均得到控制,与对照组比较差异有显著性。脑外伤后出现的精神症状多因瘀血内阻,气机不利,郁久化火生热,热扰心神所致,同时患者多因受惊吓而致气乱易惊,治疗应从太阳病变证入手,宜活血清热,泻火除烦,兼以重镇安神定志。

4.4甘麦大枣汤

《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤具有养心安神,和中缓急,补气健脾的功用。从中医理论上看,脾胃化生的营血精微既为五脏产生神志活动提供了物质基础,又具有协调脏腑气机的枢纽作用。临床上常用此方化裁或合方治疗各种精神疾病如精神失常、周期性精神病,抑郁焦虑症、更年期综合征、神经官能症,小儿多动症等,应用广泛且疗效显著。王志勇34采用温胆汤和甘麦大枣汤治疗精神分裂症28例,方药组成:半夏12g,陈皮12g,枳实15g,竹茹12g,茯苓15g,生姜6g,甘草6g,大枣5枚,石菖蒲10g,黄芩12g,胆南星10g,瓜萎15g,黄连9g,生铁落60g(久煎取此水煎药),麦冬15g,人参9g,金礞石3g,栀子12g,水煎服,日1剂,服药短者9d,长者60d,疗效满意。他认为精神分裂症病机主要是痰热瘀阻,痰迷心窍。凡病机属痰热蒙窍,症状属以心中烦热,舌红,苔黄,便结,脉象以滑数为主者,即可用本方治之。唐平35等将75名中风后抑郁症患者随机分成两组,治疗组38例服用甘麦大枣汤,对照组37例口服阿米替林,均以4周为1个疗程,2个疗程后观察疗效。结果:治疗组总有效率97. 37%, 与对照组75.68%相比较,差异有统计学意义。

4.5百合地黄汤

《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》:“论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默。欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》“百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。其病机为心肺阴虚内热,热邪浸淫于百脉,百脉失和所致。临床上常用于治疗更年期综合征,抑郁焦虑症,癔症、失眠症等。金杰等36用加味百合地黄汤(药用基本方:百合30g,生地黄15g,麦冬30g,太子参30g,五味子10g,竹茹15g,甘草6g,浮小麦30g,大枣6枚。日1剂,水煎服,2周为1个疗程,1个疗程后评价疗效)治疗抑郁性神经症35例,结果:痊愈25例,有效5例,无效5例,总有效率为85.71%。另外,百合地黄汤在治疗广泛性焦虑症37、癔病38等方面均有较好疗效。

5结语

经方是古代中医实践宝贵经验的结晶,因其法度森严、配伍精妙、用药专精、疗效显著而在临床上备受推崇。通过上述总结整理,可以看出运用仲景经方治疗精神疾病可涉及到太阳病篇、少阳病篇、阳明病篇、少阴病篇等诸多篇章和方证,基本可治疗涉及现代医学精神病学的绝大多数疾病,特别值得一提的是,在对西药抗精神病药物副作用如便秘、流涎、肌张力增高等的治疗方面,经方也能起到很好的疗效39,故经方在治疗精神疾病方面有广泛的应用前景。临证时:要忠于原著,方药对证。二要随证化裁,扩大应用。三要审证求因,临证中遵循“同病异治、异病同治”之法理。对有些临床症状相似,要根据其寒热虚实等不同辨证,力求提高经方在治疗精神疾病方面的疗效。

(感谢黄家诏教授对本文的指导)

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本文原载于《河南中医》2012年5月第32卷第5期

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