作者/彭坚

1.柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生

卓某,女56岁,湘潭人,社区干部,2006年11月13日初诊。

五年前,患者左乳房上发现结节,大小为17mm×9mm,性质不明,肿块发硬,不按不痛,每年均做B超检查,未见长大或缩小,常年怕冷,胸闷,背胀,经常感到一阵寒一阵热,吃温药则上火,吃凉药则腹泻,平时小便多,口干口苦,大便先硬后溏,有肾囊肿史,也未手术,舌胖淡,有浮黄苔,脉缓,此为肝郁气滞,痰湿凝结,而成乳癖,拟用柴胡桂枝干姜汤加减。

处方:柴胡10克, 黄芩10克,桂枝10克,干姜10克,牡蛎30克,花粉10克,炙甘草10克,七剂。

11月20日二诊:服上方后,胸闷、背胀均消失,全身发热,感到很暖和,多年怕冷的现象解除,仍然有口苦,口渴,小便多,舌淡红,脉缓,仍用上方加软坚散结之品。

处方:柴胡10克,桂枝10克,干姜10克,黄芩10克,牡蛎30克,花粉10克,甘草10克,蜂房10克,鹿角霜10克,白芥子10克,夏枯草15克,浙贝10克,十四剂。

12月5日三诊:服上方后,感觉乳房肿块变软,其他均可,脉舌同前,拟用调肝汤加减。

处方:当归30克,白芍15克,川芎15克,山萸肉30克,巴戟天15克,肉苁蓉30克,鹿角霜15克,鸡血藤30克,露蜂房15克,穿山甲15克,威灵仙30克,楮实子30克,白芥子10克,急性子15克,菟丝子15克,仙灵脾10克,大海马1对。

以上药二剂为一料,研末,蜜丸,每日二次,早晚各一次,每次10克,饭后开水送服,大约可服二个月。

服丸药一料后,经B超检查:左乳房肿块消失。

组方解读:柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方,因为去掉了人参、大枣、半夏、生姜,加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎,使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为:“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病,而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”

现代本方常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等,有胸胁疼痛而偏于寒证者。《伤寒论》147条云:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停,属于寒热错杂之证。

本案所述之证候与条文不完全相同,但仔细思索,病机是一致的,况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处,无论从整体辨证或是局部辨证,均相吻合。故患者服完一诊所开的七剂药后,困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块,仍用原方加化痰散结之品,所选之药均注意到药性的寒热平衡,故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手,温散结合温补,从本论治,所选方为调肝汤加减,以丸剂缓图,服药不到三个月,多年疾患得以治愈。

乳腺增生类病症属于阳热证者居多,属于虚寒证者亦不少,虚寒证者多为肝郁痰结、冲任失调所致,患者往往月经延期、量少、色淡,月经前后乳房隐隐疼痛,得热则舒,扪之难以找到硬块,心胸郁闷,乍寒乍热,腰酸乏力,面色㿠白,舌淡,或有瘀斑,脉细弱或脉涩。治疗属于寒证的乳腺增生,宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴、宣郁结、化痰饮,后用调肝汤温冲任、和血散结,即先开后合,始能取得较好的疗效。傅青主先生的调肝汤,本为治疗月经后血海空虚,冲任失养,少腹疼痛而设。方中共7味药,以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血,巴戟天补肾温阳,山药、炙甘草健脾和中,纯用补药,无一味疏肝理气之品,不止痛而痛可止,本方之奇,就奇在这里。

傅青主先生云:“此方平调肝气,既能转逆气,又善止郁疼。经后之症,以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”这段话的重要性,其一,是揭示了月经后的少腹疼痛,可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的,这种疼痛为疾病之标,而冲任亏虚为疾病之本。其二,是从“经后之症,以此方最佳”,可以进一步领悟到举凡肝肾虚,冲任失调之症,此方均可考虑使用。

从我的临床经验来看,乳房与胞宫一样,同为足厥阴肝经所循行之处,故妇女的痛经与乳房胀痛,病机有相同之处,均有虚有实。属于实者,多为阳证,须疏肝理气,活血化瘀;属于虚者,多为阴证,须滋肝养血,调补冲任。

陆德铭先生认为:“乳癖之为病,与冲任二脉关系最为密切。肾气不足,冲任失调为发病之本;肝气郁结,痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病,常效如桴鼓。实验室证明,调摄冲任可调整内分泌,从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。我在用本方治疗乳腺增生时,考虑到肿块已成,纯用温补尚嫌不够,仍需温散,故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳,加鸡血藤助归芍养血之外,再加白芥子化寒痰,急性子软坚结,鹿角霜、露蜂房、大海马暖奇经、散癥瘕,使肿块得消。

2.当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液,卵巢囊肿

周某,女,37岁,湖南怀化人,已婚未育,2008年3月14日初诊。

患者于半年前进行人工流产后,月经一直未来,现乳房、小腹轻微胀痛,阴道有少量分泌物,既往每次月经前双侧乳房胀痛,小腹不适,左侧有压痛,白带多,颜色偏黄,有腥味,月经量不多,有少量血块,常持续八九天,检查有子宫内膜炎、附件炎,3月1日B超显示:左侧卵巢囊肿,大小约34mm×28mm,盆腔内见到多个液性暗区,最大左侧12mm×9mm,右侧16mm×13mm,察之面色萎黄,舌暗红,苔薄白,脉弦涩,拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减:

处方:桂枝10克,茯苓15克,丹皮10克,桃仁10克,赤芍15克,当归15克,川芎10克,茯苓15克,泽泻10克,刘寄奴15克,八月扎15克,急性子15克,七剂。  

另外,炮甲黄蜡丸6克,分两次用开水送服,早晚各一次。  

4月20日二诊:服上方5剂后,月经即来,量不多,颜色偏黑,3天干净。本次月经将来,小腹胀,有压痛,乳房胀,腰酸,白带多,颜色黄,舌红,脉滑数,拟用四逆散合当归芍药散加减。

处方:柴胡15克,白芍30克,当归10克,川芎10克,茯苓15克,泽泻10克,苍术10克,黄柏15克,丹皮10克,栀子10克,枳实10克,蒲公英30克,败酱草30克,七剂。   

另外,炮甲黄蜡丸6克,分两次用开水送服,早晚各一次。  

5月4日三诊:服上方后,月经5天干净,现小腹仍有压痛,白带较多,颜色偏黄,舌淡红,苔薄白,脉细缓,用当归芍药散加减。

处方:当归10克,白芍30克,川芎10克,茯苓15克,苍术10克,泽泻10克,黄柏10克,芡实30克,萆薢10克,乌药10克,小茴香3克,十四剂。 

另外,炮甲黄蜡丸6克,分两次用开水送服,早晚各一次。  

6月5日四诊:本次来月经基本正常,月经前后的白带减少,腹部疼痛轻微,月经过后3天检查,盆腔积液与卵巢囊肿均已消失,舌淡红,苔薄白,脉细缓,拟续服当归芍药散加减14剂,巩固疗效。

组方解读:当归芍药散两次见载于《金匮要略》,首见于“妇人妊娠病篇”:妇人怀妊,腹中㽲痛,再见于“妇人杂病篇”:妇人腹中诸疾痛。方中以当归、白芍、川芎和血止痛,以白术、茯苓、泽泻利湿健脾,故对腹痛、白带多,属于虚证者,颇为合拍。

国医大师班秀文先生擅治带下病,特别喜用当归芍药散加减,强调“治湿不忘瘀”,对于带下伴有下腹疼痛,或带下伴见面色黧黑之人,或久病带下不愈之人,常用本方治疗。我发现,慢性盆腔炎患者,往往以腹痛为主,白带有时多,有时并不多,而腹中隐隐作痛或有压痛,则是最突出的症状,长时间难以消除,故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人腹中诸疾痛”,即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。

我在临床上,如果白带偏黄,腰痛明显,则改白术为苍术,并加黄柏,即合用二妙散;遇到盆腔炎急性发作,加红藤、败酱草、蒲公英;若输卵管两侧压痛显著,加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久,经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等,当归芍药散有时不能胜任,则须配合服用炮甲黄蜡丸,此方出自当代名医金千里的经验,以炙穿山研末,加等量黄蜡为丸,亦可加少量麝香。每日2次,每次3克,一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专,药性透达盆腔,以峻剂缓图,有特殊的消肿、排脓、散结作用,能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。

3.乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎

周某,女,37岁,教师,已婚,生有一男,已六岁,2010年10月21日初诊。自从生小孩以后,月经不调数年,每次月经来或不畅,或淋漓不止,须拖拉八九天,有少量血块,颜色暗红,月经前后阴痒,白带多色黄,呈浆糊样,有异味,纳差,失眠,西医检查属于霉菌性阴道炎,用过多种西药、中药,效果不显。察之舌淡红津多,有齿痕,脉弦细。拟乌梅丸合白头翁汤为丸。

处方分内服外用两种:

煎剂:乌梅90克,白头翁60克,秦皮30克,黄柏60克,黄连30克,干姜15克 ,川椒15克,桂枝15克,蛇床子15克,茯苓30克,当归30克,白参30克,苦参30克,白鲜皮30克,五倍子30克,穿山甲30克,蜂房30克,乌梢蛇60克,熊胆5克,一剂,为蜜丸,每次服10克,每天2次,一料大约可以服两个月。

洗剂:苦参60克,川椒15克,川槿皮30克,五倍子60克,白矾30克,蛇床子30克,贯众30克,百部30克,白鲜皮60克,石榴皮60克,狼毒10克,五剂,每瘙痒时煎洗。

2011年1月16日二诊:服上方期间,来过两次月经,洗剂仅用过一次,白带显著减少,瘙痒大为减轻,月经也比原来通畅,颜色鲜红,经期缩短至五六天,感觉精神、睡眠均有改善,脉舌同前,效方不改,仍然以上方为蜜丸,续服一料。

组方解读:霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一,病情缠绵不已,患者苦恼不堪,长期使用抗生素,不仅疗效逐步降低,患者体质变差,而且导致菌种紊乱,霉菌滋生,中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析,此病属于湿热凝滞于下焦,导致寒热错杂、虚实夹杂,治疗须兼顾多方面,遣方用药不易把握尺度。

本案选用的主方白头翁汤,用于治疗“热痢下重”,乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”,从“方证对应”的角度来看,两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉,但白头翁汤证的“热痢下重”,其病机是肝经湿热,而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热,由于病机相同,故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用,用治本病可谓切中肯綮。然而,白头翁汤的药性一派寒凉,治疗急性期有效,用于慢性期无效,也无法防止其再度复发,这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。

而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方,两方相合,再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等,制成丸剂缓图,并辅以外洗药治标,最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应,但方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此难以拓展经方的用途。我在临床治疗妇科炎症,这一组合用得很多,疗效颇佳。

本文摘自《我是铁杆中医》。

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