S某,女,21岁,2020年1月22号从武汉返乡江西老家,1月24号出现发烧咳嗽转入县医院隔离治疗,经肺部CT,核酸检测,确诊为新冠肺炎,西医治疗仍然高热不退,于1月31号由县卫健委协调邀请我来中医会诊,刻诊:体温39.7℃,怕冷,流清涕,干咳,时有咳出白色稠痰,无汗,烦躁,口干,周身酸痛,纳差,大便秘而不干,小便微黄。舌质红,苔黄稍腻。考虑柴胡体质的太阳阳明合病夹湿。

处方:葛根汤合小柴胡、麻杏石甘汤加藿香、芦根。(西药停用)

柴胡24g,黄芩9g,麻黄15g,桂枝12g,白芍15g,杏仁10g,甘草8g,生石膏45g,生姜10g,大枣10g,法半夏15g,藿香10g,芦根30g,柴葛根30g。二剂,机器煎药,每剂二袋,每四小时服一袋,服后喝热开水盖被取微汗。

2月1日:体温36.2℃,精神好转,昨晚睡眠尚可,干咳,时有白稠痰,大便日三次,微汗出,舌红苔白腻。

处方:厚朴麻黄汤合小柴胡、麻杏苡甘汤加藿香、前胡、薏苡仁。

柴胡15g,黄芩9g,厚朴15g,麻黄10g,生石膏20g,杏仁10g,法半夏15g,干姜10g,五味子10g,细辛6g,浮小麦30g,藿香10g,炒薏苡仁30g,前胡10g。二剂。机器代煎四包,日服二包。

2月4日查:服用上方后咳嗽明显好转,现偶有咳嗽,稍咳白稠痰,微汗出,余症不显。舌质红苔白腻,复查核酸阴性。

处方:小柴胡合厚朴麻黄汤加薏苡仁、藿香10、苍术30。

柴胡15g,黄芩10g,厚朴10g,麻黄7g,生石膏20g,杏仁10g,法半夏15g,干姜6g,细辛3g,浮小麦30g,藿香10g,苡米30g,苍术30g,陈皮5g。二剂,每日一剂。

2月6日诊:左脸上额红斑,下口唇及下额稍有溃烂,无咳嗽,痔疮发作,阴部瘙痒,带少,已体温正常已经6天,胸部CT阴影明显吸收明显,但感心胸压抑不适,大便日二次,质稀,稍有粘液。,舌质稍红苔白腻。

处方:四逆散合甘草泻心汤加苍术。

柴胡10g,枳实10g,白芍10g,甘草15g,法半夏15g,干姜10g,黄芩15g,黄连5g,党参15g,北沙参10g,苍术10g,大枣15g。二剂,日服一剂,

2月8日诊:下唇溃疡明显好转,心情压抑好转,核酸再次检测阴性,但阴部瘙痒,痔疮仍然明显,大便日一次,质稀,稍粘稠。舌质红苔白腻。

处方:守前方加地肤子、蛇床子。

柴胡10g,枳实10g,白芍10g,甘草15g,法半夏15g,干姜10g,黄芩12g,黄连5g,党参15g,苍术15g,蛇床子15g,地肤子20g。二剂,水煎服。

2月10日诊,胸部CT复查恢复良好,阴部瘙痒、痔疮好转,但时有发作,大便日一次,质稀稠,余症不显。舌质淡红苔白腻。出院时要求带中药调理。

处方:小柴胡汤合半夏泻心汤加山药、薏苡仁。

柴胡10g,怀山20g,甘草6g,法半夏15g,干姜10g,黄芩12g,黄连4g,党参15g,苍术15g,薏苡仁30g。六剂,出院自带水煎服。

2月24日随访:患者到县医院复查,肺部CT检查等指标正常,康复良好。刻下颈项部不适要求调理,余症不显,与柴胡桂枝汤加葛根七剂。

体会:

1、初诊高热,恶寒,无汗,周身酸痛,口干,烦躁,舌红苔腻,诊为太阳阳明太阴夹湿,复诊后太阴湿夹阳明燥热,紧扣柴胡体质而用小柴胡汤调和气机,胸闷时改用四逆散疏导减压;

2、本案采用抓主要矛盾的临症手法,初诊时退热,二诊时治咳嗽;后期的颜面溃疡与阴部瘙痒说明了病邪外透的良兆;

3、本案的内治为纯中医手段,本案体现了体质辨证、六经辨证在NCX诊疗中的优势,也反映了该病兼夹湿邪的特点。

作者/左剑英 江西省永新县禾川卫生院

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