一、苦酸制甜

《内经》以五运六气理论为基础,阐述了药物气味配伍,在治疗火热内盛时治以酸苦,曰:“热淫于内……以酸收之,以苦发之……火淫所胜……以酸收之,以苦发之。”“酸苦涌泄为阴”,故苦酸合用,能治疗糖络病之内热。在自然界中,苦为甜的对立,酸为甜的中和,应用苦酸之品亦是道法自然。苦酸制甜主要包括两种治法:清气敛阴及清火坚阴法。

1.清气敛阴法

辨证要点:面赤口渴,口舌生疮,心烦急躁,舌红苔干。

代表方:连梅汤。

方解:苦味药一般具有清热泄火作用,黄连苦寒清火降糖;酸味药一般具有收敛生津的功效,乌梅酸涩敛气生津。酸苦为阴,酸甘化阴,既能敛阴,又可生津,多用于火热盛极,嚣张肆虐阶段。

2.清火坚阴法

辨证要点:烘热多汗,口干乏力,失眠尿频,舌红苔干,脉弦细数。

代表方:知柏地黄丸。

方解:火热伤阴,苦能泄热,热泄则阴存,故谓苦可坚阴,知母、黄柏泻相火而存真阴;苦虽能泄热存阴,但耗散之阴难以速复,而酸能收敛,不仅敛阴以助苦坚阴,又敛气而防其耗散,山萸肉酸涩益阴。多用于火热内盛,耗伤正气阶段。

二、开郁清热

肥胖型糖络病,尤其是脾瘅阶段的核心病机为中满内热,其治疗应重用苦寒清热,佐以开郁除满,故基本治法为开郁清热,具体包括开郁清胃、清泄郁火和清热化浊法。

1.开郁清胃法

辨证要点:形胖面赤,烦躁多怒,胸脘胁胀,口苦舌干,便秘尿黄,舌红苔黄,脉弦数。

代表方:大柴胡汤。

方解:柴胡、黄芩和解少阳郁热,大黄、枳实通泻胃腑实热。消除了胃热的病理因素,有《灵枢·寒热病》“泻阳经补阴经”之意。用于治疗肝胃郁热证。

2.清泄郁火法

辨证要点:面赤多汗,渴喜冷饮,消谷善饥,便秘尿黄,舌红苔黄燥,脉洪大等。

代表方:白虎汤。

方解:石膏配知母清热泻火,养阴生津,用于治疗阳明经证。

3.清热化浊法

辨证要点:形胖脘痞,心烦失眠,渴不多饮,便黏尿黄,舌红苔黄腻,脉滑数等。

代表方:小陷胸汤。

方解:黄连、半夏、瓜蒌清热化痰降浊,用于治疗膏脂痰浊积聚化热之证。

三、调理肠胃

“生病起于过用”,“饮食自倍,肠胃乃伤”,暴饮暴食而致脾胃受伤,脾失运化,胃失受纳,饮食郁滞中焦,水谷不化而生痰浊,痰浊阻滞气机,气不行则血滞成瘀,进而化生多种变证。所以,治疗起于过食之肥胖型糖络病,调理肠胃是关键,具体包括泄热通腑、清利肠道及辛开苦降法。

1.泄热通腑法

辨证要点:腹大脘痞,渴喜冷饮,消谷善饥,口臭便秘,舌红苔黄燥,脉数有力,右关明显等。

代表方:大黄黄连泻心汤。

方解:内热腑实,最易伤阴。苦可坚阴,大黄苦寒泄热通腑,急下存阴,黄连、黄芩助大黄苦寒泄热。多用于中焦热结,胃肠实热证。

2.清利肠道法

辨证要点:渴不多饮,口臭尿黄,便黏臭秽,肛门灼热,舌红胖有齿痕,苔黄腻,脉滑数等。

代表方:葛根芩连汤。

方解:葛根甘凉升发脾胃清阳,兼清阳明内热,黄连、黄芩苦寒清利肠道湿热,用于治疗肠道湿热证。

3.辛开苦降法

辨证要点:食欲减退,困倦嗜睡,心下痞满,呃逆肠鸣,呕恶便溏,舌淡胖苔腻,脉弦滑无力等。

代表方:泻心汤类方。

方解:泻心汤类方寒热清温并用,化湿泄热,升清降浊,斡旋气机,解郁化滞。用于治疗多种原因导致的胃肠功能紊乱。

四、补虚泻实

糖络病的郁、热、虚、损四个阶段并非独立存在,而是一个连续的过程,在由热转虚的过程中,虚实往往夹杂并见,在这一过程中,治疗既要兼顾泻实,又要兼顾补虚,协调两者的比重方能不致虚虚实实之误。主要治法包括清热益气、清热补脾、清热滋肾及清上温下法。

1.清热益气法

辨证要点:渴喜冷饮,多汗乏力,舌干红苔黄燥,脉洪数无力等。

代表方:白虎加人参汤。

方解:石膏、知母清火以消病源,诸参益气养阴生津,用于治疗火热耗气证。

2.清热补脾法

辨证要点:口干多饮,食欲不佳,神疲乏力,便溏尿频,舌淡胖有齿痕,苔薄黄,脉数无力等。

代表方:干姜黄芩黄连人参汤。

方解:黄连、黄芩清热泻火治标,诸参、干姜温中健脾治本,用于治疗脾虚胃热证。

3.清热滋肾法

辨证要点:渴不多饮,少寐多梦,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉虚细数等。

代表方:知柏地黄丸合当归六黄汤。

方解:黄柏、黄芩、黄连清热泻火治本,知母、生地养阴滋肾治标,用于治疗火热阴伤证。

4.清上温下法

辨证要点:心烦口苦,胃脘灼热,呕吐下利,四肢厥冷,舌红苔根腐腻等。

代表方:乌梅丸。

方解:乌梅酸以涩肠,黄连、黄柏苦寒清热燥湿,肉桂、干姜、当归等养血通脉,清上温下,用于治疗上热下寒诸症。

五、调补虚损

糖络病日久,随着热势持续和进展,火热伤阴耗气,渐至气阴两虚,进而阴损及阳而致阴阳两虚,病程转入虚损阶段,此时调补虚损是关键,主要治法包括滋阴润燥、益气养阴、阴阳并补和温补脾肾法。

1.滋阴润燥法

辨证要点:渴不多饮,心烦失眠,多食易饥,大便干结,舌红少津,脉虚数等。

代表方:瓜蒌牡蛎散。

方解:本方以滋阴润燥为主,用于治疗火热伤阴的阴虚燥热证。

2.益气养阴法

辨证要点:渴不多饮,饥不欲食,疲乏无力,心悸汗出,舌红少津,苔薄白干或少苔,脉虚细数。

代表方:生脉散。

方解:诸参益气,五味子、麦冬生津,用于治疗阴伤及气的气阴两虚证。

3.阴阳并补法

辨证要点:渴不多饮或喜热饮,心烦失眠,潮热盗汗,腰膝酸软,畏寒肢冷,神疲乏力,小便清长,舌淡苔白而干,脉沉细无力等。

代表方:金匮肾气丸。

方解:肉桂、附子温补肾阳,生地、山萸肉滋补肾阴,本方阴阳并补,用于糖络病虚、损后期,火势渐衰,变证出现的阴阳两虚证。

4.温补脾肾法

辨证要点:面色白,口不渴或渴喜热饮,神疲嗜睡,纳少浮肿,畏寒肢冷,腰膝酸软,性欲减退,舌淡胖苔白滑,脉沉细无力,尺部尤甚。

代表方:附子理中丸合右归丸。

方解:温散内生寒邪,附子干姜配伍最佳,本方温补脾肾,用于邪火尽消,虚损加重的少火不足证。

六、活血通络

无论是肥胖型糖络病(脾瘅)或消瘦型糖络病(消瘅),随着疾病的发展,均会出现瘀阻络脉的病理变化,进而导致各种并发症的发生。因而在糖络病的每个阶段,均需注意活血通络法的应用,以防脉络受损。具体治法包括辛香疏络、化瘀通络、破血通络、凉血通络、止血宁络、补虚通络和温经通络法。

1.辛香疏络法

辛香者宣,横贯穿透,对于早期血行不畅,络脉郁滞者,辛能宣泄,芳香走窜,辛香合用,理气行滞,疏通络脉。

辨证要点:胸痛脘痞,舌下络脉稍粗,脉弦等。

代表方:丹参饮。

方解:本方中丹参活血化瘀,檀香调气和胃,砂仁行气调中温胃,全方达调气化瘀,气行痛止之目的。

2.化瘀通络法

血行涩滞不畅,久则滞而为瘀,瘀血阻塞络脉,致络脉不通。此时辛香疏络恐力不能及,唯活血化瘀通络,方能使瘀者行,塞者通。

辨证要点:胸闷胸痛,口唇紫绀,舌暗或有瘀斑,舌下络脉增粗,甚则迂曲,脉涩等。

代表方:血府逐瘀汤。

方解:方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀;牛膝祛瘀血,通血脉,引瘀血下行。柴胡疏肝解郁,升达清阳;桔梗开宣肺气,载药上行,又可合枳壳一升一降,开胸行气,使气行则血行;生地凉血清热,合当归又能养阴润燥,使祛瘀而不伤阴血;甘草调和诸药。

3.破血通络法

瘀血络阻,血行愈加瘀滞不畅,久则凝滞不行,痼结于络脉某部,非以虫类蠕动之力和啖血之性走窜攻冲,不能搜剔络中痼结之痰瘀。故对于瘀血痼结,络脉闭塞者,当以虫类药为主破瘀通络。

辨证要点:肌肤甲错,肢体麻木刺痛,舌下络脉明显增粗,甚则呈串珠或伞状改变,脉涩等。

代表方:抵当汤。

方解:方用水蛭、虻虫、桃仁破血逐瘀;大黄清热通腑,活血祛瘀。

4.凉血通络法

“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”耗血实际是消耗血中之阴分,热灼阴,热动血,热伤血络则出血,然“离经之血便为瘀”,瘀血停留,易阻塞络脉,故治疗应凉血散血通络,此为治疗眼底病变的主要法则。尤其对于消瘦型糖络病(消瘅),主要是热伤血络导致络脉病变,“直须凉血散血”。

辨证要点:心烦失眠,渴不多饮,斑疹隐隐,或眼底出血,或鼻衄、齿龈出血,或尿中带血,舌绛红而干,脉细数等。

代表方:清营汤或犀角地黄汤。

方解:清营汤方中水牛角苦咸性寒,清热凉血解毒,寒而不遏且能散瘀,为君药。生地黄专于凉血滋阴,麦冬清热养阴生津,玄参长于滋阴降火解毒,三药为热甚伤阴者设,且助君药清营凉血解毒,共以为臣。佐以金银花、连翘清热解毒,轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解。竹叶走心,专清心热;黄连苦寒,清心泻火;丹参清心,而又凉血活血,不仅助君药以清热凉血,且可防热与血结。此三药皆入心经,兼有使药之用。

犀角地黄汤方用苦咸寒之水牛角为君,归心肝经,清心肝而解热毒,且寒而不遏,直入血分而凉血。臣以生地甘苦性寒,入心肝肾经,清热凉血,养阴生津,一可复已失之阴血;二可助水牛角解血分之热,又能止血。白芍苦酸微寒,养血敛阴,且助生地凉血和营泄热,于热盛出血者尤宜;丹皮苦辛微寒,入心肝肾,清热凉血,活血散瘀,可收化斑之效,两味用为佐使。四药合用,共成清热解毒、凉血散瘀之剂。

5.止血宁络

瘀阻脉络或热灼脉络,致络脉损伤,失于固摄,血不循经而出血,出血可令络脉损伤更甚,终成络损血溢,脉动不宁之恶性循环状态。急则治其标,故此时应以止血宁络为先,打破络损血溢的恶性循环状态。

辨证要点:各种急、慢性出血证,眼底出血,或皮肤瘀点、瘀斑,舌暗紫有瘀斑,舌底络闭或损。

代表方:十灰散或云南白药。

方解:方中大蓟、小蓟、荷叶、茜草、白茅根、侧柏叶凉血止血;棕榈皮收涩止血;栀子清肝泻火;大黄导热下行;丹皮配大黄凉血祛瘀,使止血而不留瘀。本方炒炭存性,可加强收涩止血作用,用藕汁或萝卜汁、京墨调服,增加清热止血作用。

6.补虚通络

年老者,气自亏,加之病久耗伤正气,致体内元气亏虚,“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,既是因虚致瘀,故应补虚通络,补气以治其本,活血以治其标,而达“通开血道”,“气通血活,何患疾病不除”之目的。

辨证要点:半身不遂,口眼歪斜,口角流涎,言謇语涩,遗尿不禁,舌淡暗苔薄白,脉虚而无力等。

代表方:补阳还五汤。

方解:本方重用生黄芪大补元气,归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,地龙通行经络。诸药合用,使气旺血行,瘀祛络通。

7.温阳通络

病至虚损阶段,热象渐退,气损及阳,燥热阴亏逐渐转为阴阳两虚、脾肾阳虚为主,络脉失于温养,又因气络更亏,津血凝滞渐成瘀血痼结,损伤血络,阳气运行失其载体,以致寒邪内生;加之络脉细小,易受邪扰,受邪后易滞易损,尤其远端络脉,属气血循环之末,更易失于温养,形成络寒。

辨证要点:畏寒怕冷,肢体麻木或疼痛,身体不仁,神疲乏力,汗出恶风,舌淡暗有瘀点或瘀斑,脉弱而紧等。

代表方:黄芪桂枝五物汤。

方解:方中黄芪为君,甘温益气,补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳;黄芪得桂枝,固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹,与桂枝合用,调营卫而和表里,两药为臣。生姜辛温,疏散风邪,以助桂枝之力;大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功;与生姜为伍,又能和营卫,调诸药,以为佐使。

糖络病及糖络病络脉病的治疗,既要强调治糖,又要重视治络,早期治络,全程通络,积极干预,以延缓和减少并发症的发生,提高糖尿病患者生存质量。

本文摘自全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材《糖络病学》

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