心力衰竭简称心衰,是各种心脏疾病发展至终末阶段的一组临床综合征。归属于中医学心痹、心悸、胸闷、喘息、水肿等病证范畴。

一、病因病机

病机:本虚标实。心病迁延日久,或先天不足、外邪入侵、情志内伤或年老体衰致心之气血阴阳受损,血脉运行障碍,以致水气、痰饮、瘀血内生,从而引发相应症状。

病位:心,涉及肺、脾、肝、肾。

二、辨证分型

2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》将其证型分类简化为以下三种:气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀,三种证型均可兼见痰饮证。

三、辨证思路

1.胸闷:《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》虽没有明确提及“胸闷”一词,但相关条文已有论述,“胸痹之病,喘息咳唾,胸骨痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”上两条分别论述了胸痹的典型证治和轻症的证治。

2.水肿:《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”详细描述了津液代谢的气化过程,是靠脾气升清降浊以及肺的宣发肃降,肾与膀胱的气化功能来协调完成。一旦脏腑气化失司,则气、血、津液运行障碍,就可导致停痰成饮,气滞血瘀,水湿内停。故水肿之治疗,需要兼顾泻肺行水、健脾利水、温肾利水、活血利水,根据患者水肿之主要病机不同,利水侧重不同。方剂选用黄芪防己汤、葶苈大枣泻肺汤、真武汤、五苓散等经典方化裁。

3.喘息:喘分虚实,虚喘责之于心肺气虚及肾不纳气,治疗以温补心肺、补肾纳气为主,补气用保元汤,补肾纳气用参蛤散与人参胡桃汤;实喘多为本虚标实,治当标本兼顾,需结合临床表现分证治之。

四、程志清老中医治疗心衰经方心悟

1.防己黄芪汤

【组成】防己12g,黄芪(去芦)15g,白术9g,甘草(炒)6g,生姜4片,大枣1枚。

【辨证要点】汗出恶风,浮肿肢重,乏力心悸,小便不利,苔白脉浮,下肢浮肿,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟无力者。

2.真武汤

【组成】附子(炮,去皮,破八片)9g,茯苓9g,芍药9g,生姜(切)9g,白术6g。

【辨证要点】畏寒肢厥,小便不利,舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。

3.参附汤

【组成】人参12g,附子(炮,去皮脐)9g。

【辨证要点】四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微欲绝。

4.葶苈大枣泻肺汤

【组成】葶苈子(熬令色黄,捣丸如弹子大)9g,大枣12枚。

【辨证要点】面目浮肿,喘嗽痰涎,苔水滑,脉沉紧。

本位摘自《程志清论治心系九病精要·第九章心力衰竭》

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