一切补气之剂源于四君,一切补血之剂源于四物,然气血双补首推八珍、归脾之属。

宋·严用和,据“二阳之病发于心脾”理论而创立了益气补血、健脾益心的名方——归脾汤,用之临床,效如桴鼓。

01 归脾汤的方名释义

归脾汤出自宋代严用和《济生方·卷之四》。

严氏据《内经》“二阳之病发于心脾”理论而创制。心藏神而主血,脾主思而统血。思虑过度,劳伤心脾,则脾失健运、心血不足,发为惊悸怔忡、食少体倦诸症。

本方以补养心脾为主,脾气健则气血生化之源充足,从而心血旺盛,则惊悸失眠诸症自愈。

又脾主统血,凡脾虚气弱,不能统血而见崩漏诸症,亦可用本方治疗,即所谓“引血归脾”,故严氏命名本方为“归脾汤”。

02 归脾汤的功效与主治

归脾汤由白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、人参、酸枣仁、当归、远志、木香、甘草、生姜、大枣组成。

具有益气补血、健脾养心之功效,其主治范围甚为广泛,为调补气血之要方。

主治思虑伤脾,发热体倦,失眠少食,怔忡惊悸,自汗盗汗,吐血下血,妇女月经不调,赤白带下,以及虚劳、中风、厥逆、癫狂、眩晕等见有心脾两虚者。

现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经衰弱、脑外伤综合征、功能性子宫出血等属于心脾两虚者。

1.《济生方》载其“治思虑过度,劳伤心脾,健忘怔忡”。

2.《校注妇人良方》载其“治脾经失血少寐,发热盗汗;或思虑伤脾,不能摄血,以致妄行;或健忘怔忡,惊悸不寐;或心脾伤痛,嗜卧少食;或忧思伤脾,血虚发热;或肢体作痛,大便不调;或经候不准,晡热内热;或瘰疬流注,不能消散溃敛”。

3.《口齿类要》用其治疗“思虑伤脾,血耗唇皱;及气郁生疮,咽喉不利,发热便血,盗汗晡热”。

4.《正体类要》用其治疗“跌仆等症,气血损伤;或思虑伤脾,血虚火动,寤而不寐;或心脾作痛,怠惰嗜卧,怔忡惊悸,自汗,大便不调;或上下妄行”。

5.《内科摘要》载其主治“思虑伤脾,不能摄血,致血妄行;或健忘怔忡,惊悸盗汗;或心脾作痛,嗜卧少食,大便不调;或肢体重痛,月经不调,赤白带下;或思虑伤脾而患疟痢”。

6.《疬疡机要》用其治疗“忧思伤脾,身发赤痕,或搔破成疮,咳吐痰血”。

7.《医方考》载其治疗“饮食太饱伤脾,脾伤则面黄善卧”。

8.《证治汇补》认为归脾汤主治“喜恐惊劳,气散于内,房劳后着气,厥逆不省,少顷复醒,而脉虚细者”。

9.《医宗金鉴》载其治疗“虚劳烦热,时时恍惚。忧思伤脾,脾不摄血,经断复来。痘色灰白陷下而便血者。乳房结核坚硬,大者如梅,小者如李,按之不移,推之不动,时时隐痛,皮色如常”。

10.《杂症会心录》认为其主治“中风,脾肾大败。湿饮不行,则痰起于脾,头重眼花,脑转眩冒,食饮不甘,脉象缓者”。

11.《兰台轨范》载其治疗“乳母脾经气郁,致儿为患”。

12.《杂病源流犀烛》用其治疗“因思虑过度而致癫狂。虚损劳瘵而见泄泻”。

13.《罗氏会约医镜》载其治疗“思虑伤脾,不思饮食;或少食即胀;或火不生土,而时食时吐,脾虚生痰,其痰易来,或满口痰水,或夜间更甚。思虑惊恐而阳痿者”。

14.《济世全书·补益门》:“脾经失血,少寐,发热盗汗,或思虑伤脾,不能摄血以致妄行;或健忘怔忡,惊悸不眠;或心脾两伤,嗜卧少食;或忧思伤脾,血虚发热;或肢体作痛,大便不调;或妇人经候不调,晡热内热;或瘰疬流注,消散溃敛,并能治之。”

15.《勿误方函口诀》:“此方加远志,当归,除治疗健忘之外,对思虑过度,心脾两伤,不能摄血,以致吐血、衄血或下血等症亦治之。此方加柴胡、山栀,用于前症挟有虚热,或兼肝火者。大致用补剂小便不畅者多见。此方亦为补剂,且配伍利水之品,方中木香下气开胸,故小便通利良好。”

16.《方椟弁解》:“用其他补品,胸膈滞满者,以此方代之。十全大补汤或补中益气汤之类,服后病家胸满闷滞,再服此方犹如食冰砂糖,反能开胸顺气。”

分析如下:

脾主运化,为后天之本,气血生化之源,主思而统血;心藏神而主血脉。

“劳则气耗”而使脾气不足,运化乏力,加之“思则气结”,运化之能更为低下,劳思久虑,暗耗心血,于是气血化生日渐减少;

心血暗耗有增无已,神不守舍更为加重;心血亏耗,心神失养而不守,症见心悸怔忡,寐时神不守舍,魂游于外,故多梦。

神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气内虚。

本方证之不寐乃由心营不足,致心阳无所依附而浮越于外,故失眠少寐。

脾主肌肉四肢,脾失健运,清阳不布,则四肢肌肉痿软无力而倦怠食少,面色萎黄、舌淡、脉细弱乃气血亏虚之象。

血虚于内则阳气浮越于外,故发热。

脾主统血,脾气虚衰,失去统摄之权,则血从络脉溢出而见诸出血症,妇人则更见月经超前量多,色淡或淋漓不止的崩漏。

综上所述,本方证为心脾两虚之证,其表现有三:

1.心神不宁;2. 气血亏虚;3. 脾不统血之出血症。

脾为营卫气血生化之源,虽心脾两虚,却是以脾虚为核心;三组症状表现又是以气血亏虚为其基础。

所以本方主治症中但见心悸怔忡、健忘失眠、面色萎黄、舌淡苔白、脉细弱,即可运用本方。

03 加减应用

后世应用此方时,偏于气虚者,可重用党参、黄芪,或用人参替代党参;偏于血虚者,可重用黄芪、当归、龙眼肉;偏于心虚者,可重用茯神、枣仁、远志;

用于崩漏者,要加大党参用量或用红参,可加地榆、紫珠叶、阿胶、大小蓟、茜草、侧柏叶、槐花炭等,或配合固经丸;

用于子宫出血后的调养者,可加阿胶、艾叶、白芍及重用黄芪等,要加大党参用量或用红参;

若食欲不振者,可加陈皮、半夏等;若失眠较甚者,加大酸枣仁的用量,或加五味子、合欢花;若心悸较甚者,加磁石、朱砂,以镇心安神;若畏寒肢冷,面色苍白者,加肉桂、附子,以温壮心脾。

本方去黄芪,加黄精、龙齿,可治疗风湿性心脏病的心悸、胸闷、短气等;风湿病活动期,加荆芥、苏叶;心力衰竭,加麦冬、五味子;咳嗽,加紫菀、桔梗;咳血,加大小蓟、藕节、仙鹤草;浮肿者,倍党参,同时改茯神用茯苓。

临床见有个别患者出现口干、鼻燥、便秘等副作用,长期服用本方偶有一过性消化道症状,皮肤干燥及肝功能异常,停药后可恢复。

04 类方比较

归脾汤从心脾两脏治疗,方中以黄芪、人参、白术、甘草之甘温补脾益气;以枣仁、远志、茯神宁心安神,当归、龙眼肉补血养心;

用木香行气舒脾,以使补气血之药补而不滞,得以流通,更能发挥其补益之功。

原方在临床应用时尚需加生姜3片、大枣2枚,意在调和脾胃,以资生化。

就全方的配伍特点来看,本方虽是心脾同治,但重点在治脾,因为脾是气血化生之源,补脾即可以养心,且脾气得补,则血行得到统摄,方能引血归脾,其方名为“归脾”寓意可知。

另外,本方虽是气血并补之剂,但重点在益气生血。

方中黄芪配当归,即寓有当归补血汤之意,使气旺血自生,血足心自养。

归脾汤虽为四君子汤合当归补血汤加龙眼肉、枣仁、远志、木香而成,但经过这一加味,其所治疗的病证便与四君子汤合当归补血汤所治疗的病证大不相同。

四君子汤主要为补气健脾药,当归补血汤主要为补气生血药,本方则益脾生血、补血养心,使心脾相生,以达气血两旺之效。

其中,枣仁味酸入肝经,龙眼肉甘温入心经,与当归配合,则能补血以滋心肝之阴;佐木香配枣仁,不但能醒胂气,又能调肝气、益肝阴而助心血。

从而本方具有木生火、火生土、从肝补心、从心补脾、藏血生血而归脾统血之功能,故能治疗思虑过度、劳伤心脾、脾不统血致血妄行诸疾,远非四君子汤、当归补血汤所能与之相比。

加之木香醒脾行气而调肝,从而使本方能从心、肝、脾三经并补,但侧重在心、脾,故用治思虑过度、劳伤心脾、脾不统血而致血液妄行诸病。

因心主血,肝藏血,脾统血,三脏功能恢复则血自归经而诸症自愈,所以《沈氏女科辑要笺正》说:“归脾汤方确为补益血液专剂。”

本方与气血双补的八珍汤比较又有不同。

八珍汤用四君子汤补气健脾,四物汤补血调肝,两方相合体现气血双补,所侧重的在肝脾两脏,用于病后虚弱及贫血等慢性消耗性疾病。

归脾汤则侧重在心脾,用治脾不统血之血液妄行、心神失养诸证。

本方与补中益气汤同用参、术、芪、草以益气健脾,但本方配伍了养心安神之品,意在补益心脾,以恢复其统血之职,故为补益血液专剂。

补中益气汤配伍了升阳举陷之升麻、柴胡等药,意在补气升提,以恢复其升降之能。

本方用治心脾两虚之心悸失眠、食少体倦,以及脾不统血之崩漏、便血;补中益气汤则治气短懒言、气虚发热,以及中气下陷诸证。

本方为理血剂,补中益气汤为理气剂,二者组方配伍之妙可细细玩味。

本文选摘自《难病奇方系列丛书:归脾汤》,张晶、徐新刚编著

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